李 艷

沈陽(yáng)維康醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽(yáng) 110021

機(jī)械通氣是對(duì)呼吸衰弱或呼吸困難患者的主要救治手段[1-2]?；颊咴诮柚粑鼨C(jī)接受治療的過程中必然經(jīng)歷多種強(qiáng)度不一的傷害性刺激[3]。在疾病本身作用的基礎(chǔ)上，外源性傷害刺激可能引起重癥患者強(qiáng)烈的不適感受，甚至?xí)?duì)預(yù)后產(chǎn)生不良影響[3]。因此，選擇恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案，有效控制插管上機(jī)的各類傷害刺激，保持患者的舒適性與安全性已成為重癥醫(yī)療的基本任務(wù)[4]。本研究檢索了所有發(fā)表在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)插管上機(jī)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面的文章，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)當(dāng)前該主題的研究熱點(diǎn)，為開展深入研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以“Ventilators，Mechanical”、“Hypnotics and Sedatives”、“Ventilators，Mechanical”、“Analgesics”為檢索主題詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)檢索所有已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索操作截止時(shí)間為2018年4月5日。

1.2 方法

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)中所有已發(fā)表的文獻(xiàn)，檢索策略為[“Ventilators，Mechanical”（Mesh）AND“Hypnotics and Sedatives”（Mesh）]OR[“Ventilators，Mechanical”（Mesh）AND“Analgesics”（Mesh）]。 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)62篇，數(shù)據(jù)處理采用信息共現(xiàn)挖掘系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

運(yùn)用信息挖掘系統(tǒng)對(duì)相關(guān)主題詞進(jìn)行提取，將累計(jì)頻率大于百分比41.48%以上的主題詞，定義為高頻主題詞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述高頻主題詞進(jìn)行聚類分析，生成聚類分析樹狀圖。

2 結(jié)果

本研究將截取累計(jì)頻率大于百分比41.48%以上的主題詞定義為高頻主題詞，共檢索出高頻主題詞34個(gè)。高頻主題詞聚類分析結(jié)果見圖1，橫軸數(shù)字代表兩個(gè)高頻主題詞之間的距離，如果兩個(gè)高頻主題詞在越短的距離內(nèi)聚集到一起，提示其關(guān)系越密切；縱軸文字代表高頻主題詞，縱軸高頻主題詞對(duì)應(yīng)的數(shù)字為高頻主題詞排序序號(hào)，序號(hào)越小說明高頻主題詞出現(xiàn)頻次越大。根據(jù)圖1結(jié)果，將高頻主題詞進(jìn)行分類，共分六類。

圖1 插管上機(jī)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜高頻主題詞聚類樹狀圖——使用平均聯(lián)接（組間）的樹狀圖

3 討論

根據(jù)聚類樹狀分析圖，可以得知目前對(duì)插管上機(jī)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究主要集中在以下幾方面。①肺切除術(shù)后放射治療的不良反應(yīng)。由高頻主題詞29、32組成。通過對(duì)檢索信息的分析與整理可知，接受過肺葉切除術(shù)的患者經(jīng)放射治療易發(fā)生肺纖維化和阻止壞疽，易形成支氣管胸膜瘺和連續(xù)性胸腔積膿。Peer等[5]通過評(píng)估新輔助治療后全肺切除術(shù)對(duì)于非小細(xì)胞肺癌早期和晚期死亡率的影響，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新輔助治療后的雙肺切除術(shù)是高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，肺切除術(shù)、全肺切除術(shù)或雙肺葉切除術(shù)/肺葉切除術(shù)應(yīng)擴(kuò)大切除范圍，術(shù)后在進(jìn)行輔助放射治療時(shí)，為降低不良反應(yīng)發(fā)生率、發(fā)病率和死亡率，不應(yīng)排除其他可行的潛在治愈性治療方案。②插管上機(jī)患者術(shù)后護(hù)理。由高頻主題詞24、28、17組成。目前關(guān)于該研究熱點(diǎn)的內(nèi)容以嬰幼兒的插管上機(jī)術(shù)后護(hù)理為主。Ramsey等[6]的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于入侵性嬰幼兒插管上機(jī)的術(shù)后護(hù)理工作量遠(yuǎn)大于非入侵性嬰幼兒插管上機(jī)的術(shù)后護(hù)理工作量。而影響嬰幼兒插管上機(jī)療效的主要因素為患者年/月齡。此外，患兒出院時(shí)由氣管造口術(shù)和呼吸機(jī)引發(fā)的并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)很高，所以啟用私人護(hù)理或家庭呼吸護(hù)理服務(wù)是有效避免并發(fā)癥與不良反應(yīng)發(fā)生的方法。還有學(xué)者認(rèn)為非侵入性通氣（noninvasive ventilation，NIV）能夠改善接受腹部手術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸衰竭患者的預(yù)后情況，與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比，使用NIV可在7 d內(nèi)降低氣管再插管的風(fēng)險(xiǎn)。Zhao等[7]則認(rèn)為心臟瓣膜置換術(shù)（CVP）術(shù)后使用氣管插管時(shí)易出現(xiàn)胸骨開裂和低心排血量等綜合征，所以有必要采取NIV等預(yù)防措施，以減少肺部感染的發(fā)生，改善患者的預(yù)后。③鎮(zhèn)靜催眠藥藥理學(xué)研究。由高頻主題詞20、27、13、33組成。丙泊酚是一類可以注射使用降低疼痛、改善呼吸暫停以及動(dòng)脈血壓（BP）和降低心輸出量有關(guān)的麻醉誘導(dǎo)劑[8]。Jerath等[9]在評(píng)價(jià)持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜劑在機(jī)械通氣患者止痛作用方面的安全性時(shí)發(fā)現(xiàn)，丙泊酚是安全有效的鎮(zhèn)靜替代藥物，其作用時(shí)間短，效率高于地氟醚、七氟醚、異氟醚等吸入性揮發(fā)性鎮(zhèn)靜藥物以及咪達(dá)唑侖等靜脈推注性鎮(zhèn)靜藥物。Mahmoud等[10]則認(rèn)為丙泊酚可以作為鎮(zhèn)靜劑佐劑來提高鎮(zhèn)靜效果。④鎮(zhèn)靜催眠藥給藥與劑量。由高頻主題詞 25、26、18、15、9、5、21、23 組成。 Shehabi等[11]認(rèn)為鎮(zhèn)靜策略是影響重癥患者機(jī)械通氣效果的第一因素，鎮(zhèn)靜劑的選擇以及鎮(zhèn)靜劑的作用強(qiáng)度或深度直接影響機(jī)械通氣效果。但目前并無不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣結(jié)果影響的相關(guān)報(bào)道?；诖?，該團(tuán)隊(duì)以右美托咪啶作為主要鎮(zhèn)靜劑的輕度鎮(zhèn)靜方案為基礎(chǔ)，提出一個(gè)大型隨機(jī)臨床試驗(yàn)的方案，研究不同鎮(zhèn)靜策略對(duì)機(jī)械通氣效果的影響。Mukhopadhyay等[12]研究機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜劑劑量及其鎮(zhèn)靜效果停止之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果提示，年齡與靶向所需丙泊酚的劑量成負(fù)相關(guān)，年齡對(duì)芬太尼的藥代動(dòng)力學(xué)影響最小，而老年患者使用芬太尼對(duì)腦的藥效學(xué)效應(yīng)增加更敏感，所以只需約一半的芬太尼劑量。⑤肺炎的預(yù)防及控制。由高頻主題詞16、34、7、30、31、12、19、22、11 組成。Müller-Redetzky 等[13]的研究認(rèn)為機(jī)械通氣導(dǎo)致肺損傷和肺炎敗血癥，內(nèi)源性肽腎上腺髓質(zhì)素（AM）可能是一種很有前途的治療選擇，可有效防止機(jī)械通氣患者發(fā)生嚴(yán)重肺炎、敗血癥和肺外器官損傷。Oliveira等[14]認(rèn)為用非藥物和藥理學(xué)等基礎(chǔ)介導(dǎo)策略可預(yù)防和改善肺炎的發(fā)生。⑥插管上機(jī)患者阻斷療法及護(hù)理。由高頻主題詞6、8、3、10、4、14、2、1 組成。 Campbell等[15]首先報(bào)道機(jī)械通氣的撤回過程必須以人性化的方式進(jìn)行。機(jī)械通氣時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)給患者帶來憂郁、多疑、脆弱、敵對(duì)、易怒、偏激等負(fù)面情緒[16-17]，因此對(duì)插管上機(jī)患者適時(shí)進(jìn)行阻斷療法及相關(guān)護(hù)理方法尤為重要。Phelps等[18]的研究認(rèn)為對(duì)于插管上機(jī)患者進(jìn)行阻斷療法應(yīng)先考慮該方法將對(duì)患者產(chǎn)生的影響或后果。在符合道德與法律的前提下，欲進(jìn)行阻斷療法應(yīng)及時(shí)且積極與患者家屬溝通，理論上明確對(duì)患者進(jìn)行阻斷療法的合法性。

根據(jù)以上分析，得出目前關(guān)于插管上機(jī)患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究熱點(diǎn)集中在不良反應(yīng)、術(shù)后護(hù)理、鎮(zhèn)痛劑給藥與劑量研究等方面，以上研究熱點(diǎn)為臨床及基礎(chǔ)研究人員的深入研究提供方向。