羅國彪 沈亞琴 袁桂影 楊綺紅 陳苑弦

1.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東廣州 510220；2.暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬廣州紅十字會醫(yī)院中醫(yī)科，廣東廣州 510220

便秘是常見病、多發(fā)病，癥狀嚴(yán)重者其生活質(zhì)量受到一定的影響，目前治療以通便藥物為主。盆底功能障礙型便秘存在盆底肌矛盾運動，藥物療效欠佳。本研究通過電針刺激聯(lián)合生物反饋的方法嘗試改變肛管直腸動力及感覺參數(shù)，以期改善盆底肌矛盾運動，為非藥物治療盆底功能障礙型便秘提供一個新途徑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年5月廣州市紅十字會醫(yī)院消化內(nèi)科和中醫(yī)科收治的30例便秘程度為中度或以上的功能性便秘患者作為研究對象，患者治療前先行腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變及肛門直腸測壓診斷為盆底功能障礙型便秘。其中男15例，女15例；年齡52～76 歲，平均（68.83±4.76）歲；病程 6 個月～1年者10例（33.33%），＞1年～＜5年 11例（36.67%），病程≥5年者9例（30%）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，且取得所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

功能性便秘的診斷參照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)：①必須包括以下2項或2項以上[至少25%的排便感到費力；至少25%的排便為干球糞或硬糞；至少25%的排便有不盡感；至少25%的排便有肛門直腸梗阻感和（或）堵塞感；至少25%的排便需手法輔助，如用手指協(xié)助排便、盆底支持；每周排便少于3次]；②不用瀉藥時很少出現(xiàn)稀便；③不符合腸易激綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；④診斷前癥狀出現(xiàn)至少6個月，且近3個月癥狀符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。便秘的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（ZY/T001.1-94）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜18歲，或者＞80歲的患者；②嚴(yán)重的肝腎損害、心肺功能不全的患者；③精神分裂癥，妊娠或哺乳期患者；④不能配合完成電針刺激及生物反饋治療的患者；⑤已明確診斷為藥源性便秘或腸道器質(zhì)性疾病的患者。

1.4 治療方法

常規(guī)便秘治療包括調(diào)整生活方式，如膳食、適度運動、建立良好的排便習(xí)慣等，同時采用電針刺激雙天樞穴聯(lián)合生物反饋治療，電刺激雙天樞穴30 min后生物反饋治療60 min，共10 d。電針治療：取雙側(cè)天樞穴，采用華佗牌1.5寸一次性無菌針灸針，局部皮膚常規(guī)消毒后，直刺1.0～1.5寸，得氣后行平補(bǔ)平瀉手法1 min。然后天樞穴連接電針治療儀，采用疏密波，頻率15 Hz、電流強(qiáng)度0.3～0.6 mA，以患者腹部肌肉輕微顫動為度。生物反饋治療：用注射器往生物反饋導(dǎo)管注水，將其充盈，然后接在壓力傳感器，將導(dǎo)管插入患者肛門10 cm。將肌電紅色電極貼在患者肛門口，黑色為地線，貼在大腿上。點擊壓力清零，將治療儀等連接好后，安排患者坐或躺在治療儀和治療師的右側(cè)，面對治療儀和治療師，向患者講解清楚儀器上所顯示圖形的意義，并指出患者在靜息、屏氣和用力排便時的異常所在。再次耐心告訴患者如何調(diào)控括約肌的舒縮，鼓勵患者嘗試，直至有正確的活動，最后，患者在無治療師幫助的特況下，面對儀器自行練習(xí)，直至連續(xù)3次正常排便動作出現(xiàn)為止。

1.5 觀察指標(biāo)

①治療前后肛管直腸動力學(xué)參數(shù)：肛管靜息壓、縮榨壓、排便壓、力排時肛管剩余壓；②治療前后直腸排便感覺參數(shù)：包括初始便意感、持續(xù)便意感、最大耐受容量、感覺閾值。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后肛門直腸測壓動力學(xué)參數(shù)的比較

患者治療后的肛管靜息壓、縮榨壓、肛管剩余壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者治療前后的直腸靜息壓、排便壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 患者治療前后肛門直腸測壓動力學(xué)參數(shù)的比較（mmHg，±s）

表1 患者治療前后肛門直腸測壓動力學(xué)參數(shù)的比較（mmHg，±s）

與治療前比較，*P＜0.01

時間 直腸靜息壓 靜息壓 縮榨壓 排便壓 肛管剩余壓肛管治療前治療后7.40±2.16 6.97±2.10 56.70±11.84 45.67±11.34*151.60±11.02 136.20±10.98*49.00±9.29 46.23±9.72 32.27±6.05 22.40±4.55*

2.2 患者治療前后肛門直腸測壓排便感覺參數(shù)的比較

患者治療后的初始便意感、感覺閾值低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；患者治療前后的持續(xù)便意感、最大耐受容量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 患者治療前后肛門直腸測壓排便感覺參數(shù)的比較（ml，±s）

表2 患者治療前后肛門直腸測壓排便感覺參數(shù)的比較（ml，±s）

與治療前比較，*P＜0.01

時間 初始便意感 持續(xù)便意感 最大耐受容量 感覺閾值治療前治療后45.07±9.54 33.87±7.50*125.433±18.94 125.97±16.76 202.20±19.12 203.37±27.10 63.533±7.23 58.33±7.50*

3 討論

目前，便秘的發(fā)病率不斷上升，有研究顯示我國慢性便秘總體患病率約8.2%，60歲以上老年人患病率高達(dá)18.1%[1]。不同年齡層女性慢性便秘發(fā)生率有所不同，患者飲食量、水果攝入量、睡眠質(zhì)量下降更易發(fā)生于老年女性便秘患者，粗糧攝入量減少、運動量下降、工作壓力增加更易發(fā)生于育齡期患者[2]。慢性便秘的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，盆底功能障礙型便秘患者盆底肌肉存在矛盾運動，可能是其發(fā)病機(jī)制之一[3]。精神心理因素往往是容易被忽視的病因之一，陳智穎等[4]的研究提出抑郁、焦慮情緒可能通過影響肛門內(nèi)外括約肌和盆底肌功能使直腸敏感性下降、耐受性增高，從而導(dǎo)致排便時肛管直腸運動及感知功能紊亂，引起盆底功能障礙型便秘。中醫(yī)認(rèn)為盆底失馳緩型便秘的病機(jī)關(guān)鍵是胃腸積熱，氣機(jī)郁滯，氣虛推動無力，腑氣不通，以虛為本，且可挾濕、熱、瘀等邪實[5]。針灸是中醫(yī)傳統(tǒng)治療便秘的方法之一，天樞穴主治胃腸病證等疾患。研究針灸對便秘及盆底診治的相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用針灸治療便秘，使用頻次最高的是天樞穴[6]。在普通針灸的基礎(chǔ)上加上電流刺激，可使氣血循環(huán)加快，胃腸平滑肌興奮，加快胃腸蠕動，促進(jìn)大便的排出[7]。李欣等[8]通過對骶神經(jīng)電刺激治療出口梗阻型便秘的動力學(xué)指標(biāo)及臨床療效進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示電刺激在改善肛管直腸動力方面的療效優(yōu)于口服聚乙二醇及針刺法。循證醫(yī)學(xué)證實生物反饋是盆底肌功能障礙所致便秘的有效治療方法[9]，生物反饋對不協(xié)調(diào)性排便的療效優(yōu)于其他多數(shù)治療方法[10]，便秘患者多存在肛管直腸感覺異常，生物反饋儀能夠恢復(fù)腦-腸軸控制能力，讓患者重新感受大便排出成功感，減輕其精神心理因素。有研究顯示，在生物反饋等方法治療便秘的同時，輔以精神心理治療可緩解便秘患者的精神心理障礙，改善患者的肛門直腸動力學(xué)及直腸感知功能，從而減輕患者的便秘癥狀[4]。安媚等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，行為干預(yù)可以降低功能性便秘患者肛門直腸壓力值和便秘癥狀評分，改善功能性便秘患者的臨床癥狀，提高治療效果。近年來不斷有生物反饋治療便秘的報道，施金釵等[12-13]以高齡老年出口梗阻型便秘患者為研究對象，實驗組經(jīng)生物反饋治療4周后排便情況明顯改善，治療總有效率明顯高于對照組，提示生物反饋治療功能性便秘的療效優(yōu)于緩瀉藥。肛管靜息壓是一個重要的檢測指標(biāo)，反映肛門內(nèi)括約肌功能，能夠較為客觀地對肛管直腸內(nèi)壓力、感受閾值等進(jìn)行反映，可對直腸手術(shù)效果進(jìn)行評估[14]。俞媛潔等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，中老年人功能性便秘其直腸肛管矛盾收縮運動增加，排空功能降低。本研究結(jié)果提示，患者治療前肛管靜息壓等相對較高，提示肛管內(nèi)括約肌可能受損，存在動力異常，患者治療后的肛管靜息壓、縮榨壓、肛管剩余壓均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；患者治療前初始便意感、感覺閾值亦相對較高，患者治療后的初始便意感、感覺閾值低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。其治療前對糞便體積刺激的敏感性下降，提示肛管直腸存在感覺異常，直腸壁對容積擴(kuò)張引起的排便閾值增加，可以推測腸道壓力感受器接受排便反射的能力有所下降，符合其低敏感、高耐受、高順應(yīng)性等特點，相信隨著病情、病程的發(fā)展，其動力學(xué)及感覺差異將越來越大，臨床癥狀也越來越嚴(yán)重?？傮w而言，部分動力學(xué)及感覺參數(shù)低于治療前，提示治療后患者肛管直腸動力障礙有改善及排便感覺有所恢復(fù)。

綜上所述，電針刺激雙天樞穴聯(lián)合生物反饋治療是簡便、安全的治療方法，一方面能夠促進(jìn)氣血循環(huán)、加快胃腸蠕動，促進(jìn)大便的排出，另一方面可改善肛管直腸動力學(xué)、感覺參數(shù)及盆底肌矛盾運動，對盆底功能障礙型便秘的治療起一定作用。