吳耀強(qiáng) 陳 寧 賴勝華 周禮志

1.廣東省東莞市麻涌醫(yī)院手外科，廣東東莞 523142；2.廣東省東莞市麻涌醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 523142；3.廣東省東莞市麻涌醫(yī)院藥劑科，廣東東莞 523142

臨床在轉(zhuǎn)移帶蒂皮瓣過程中極易引發(fā)其損傷，如卡壓、牽拉等，從而損失血管內(nèi)膜，而皮瓣靜脈回流極易在過長的蒂部、術(shù)后過緊的包扎等作用下發(fā)生障礙，將巨大的痛苦帶給患者，同時(shí)使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重[1]。靜脈回流障礙在皮瓣血運(yùn)障礙中較為常見，對(duì)皮瓣血運(yùn)障礙進(jìn)行及時(shí)處理能夠極大程度地改善患者的預(yù)后，對(duì)再次手術(shù)的可能進(jìn)行有效地避免[2]。本研究選取我院收治的50例帶蒂皮瓣靜脈危象患者作為研究對(duì)象，旨在對(duì)比低分子肝素鈣不同注射方式治療帶蒂皮瓣靜脈危象的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2017年2月～2018年2月我院收治的50例帶蒂皮瓣靜脈危象患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均在帶蒂皮瓣術(shù)后有靜脈回流障礙發(fā)生，均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：無法有效配合研究的患者。依據(jù)低分子肝素鈣注射方式將其分為皮瓣淤血區(qū)局部真皮下注射+小切口放血組 （皮瓣淤血區(qū)組，n=25）和臍周皮下注射+皮瓣淤血區(qū)小切口放血組（臍周組，n=25）。皮瓣淤血區(qū)組患者中，男14例，女11例；年齡 23～43 歲，平均（33.0±5.7）歲；皮瓣分類：8 例為四肢任意皮瓣，3例為面部任意皮瓣，2例為胸大肌復(fù)合組織瓣，2例為腹直肌復(fù)合瓣，1例為鎖骨上動(dòng)脈穿支皮瓣，1例為斜方肌肌皮瓣，3例為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，2例為脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，1例為腓動(dòng)脈穿支皮瓣，2例為非復(fù)合瓣。臍周組患者中，男13例，女12例；年齡 24～43 歲，平均（33.8±5.6）歲；皮瓣分類：7 例為四肢任意皮瓣，3例為面部任意皮瓣，3例為胸大肌復(fù)合組織瓣，3例為腹直肌復(fù)合瓣，1例為鎖骨上動(dòng)脈穿支皮瓣，1例為斜方肌肌皮瓣，2例為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣，1例為脛后動(dòng)脈穿支皮瓣，2例為腓動(dòng)脈穿支皮瓣，2例為非復(fù)合瓣。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

皮瓣淤血區(qū)組患者接受皮瓣淤血區(qū)局部真皮下注射+小切口放血治療，在皮瓣靜脈淤血區(qū)域注射，采用20號(hào)注射器針頭將小切口開在斜面放血，切口面積為1 cm2左右，在真皮層及其下采用1 ml注射器注射0.1 ml/10 kg低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060190）+2 ml生理鹽水，3次/d，然后定時(shí)觀察，30 min/次，同時(shí)用0.6 ml低分子肝素鈣+250 ml生理鹽水配置成的沾有肝素鹽水的棉支拭去滲血結(jié)痂的血凝塊，對(duì)皮瓣滲血進(jìn)行預(yù)防。臍周組患者接受臍周皮下注射+皮瓣淤血區(qū)小切口放血治療，患者于臍周皮下注射0.1 ml/10 kg低分子肝素鈣，用生理鹽水將皮瓣表面的出血結(jié)痂塊拭去。

注射器的準(zhǔn)備：選用1 ml注射器，在皮下注射前常規(guī)需排凈注射器內(nèi)空氣。低分子肝素鈣有抗凝作用，排氣時(shí)避免藥液從針尖溢出附于針頭表面。如排氣后針尖處有藥液附著，應(yīng)用無菌干棉簽拭干，防止進(jìn)針后針尖攜帶的藥液隨穿刺點(diǎn)滲入皮下，使穿刺處血管滲血導(dǎo)致瘀斑。

注射方法：常規(guī)消毒皮膚，操作者提起患者腹部注射局部皮膚（對(duì)于難以提起腹壁臍周上下兩側(cè)皮膚形成皺褶者可以提起臍周左右兩側(cè)皮膚），使之形成1個(gè)皮膚皺褶。右手以執(zhí)筆式持針，在皮褶最高點(diǎn)垂直進(jìn)針，抽吸無回血后，緩慢注射。應(yīng)避免注射器左右搖擺損傷毛細(xì)血管。注射全過程應(yīng)保持皮膚成褶。注射完畢停留3～5 s，放松皮褶，沿進(jìn)針角度垂直拔針并立即用棉簽按壓。注射時(shí)提起腹壁皮膚垂直刺入時(shí)進(jìn)針?biāo)俣瓤?，針頭在皮膚內(nèi)行程短，保證針頭位于皮下組織內(nèi)，不易深入肌層，不易傷及毛細(xì)血管和神經(jīng)末梢或?qū)ζ鋼p傷較少，降低出血發(fā)生率，患者的痛感明顯減輕。推藥速度過快會(huì)使局部藥物濃度過高，神經(jīng)末梢受到刺激而產(chǎn)生疼痛，并且有可能形成硬結(jié)影響藥物的吸收。注射完畢停留3～5 s使藥液基本擴(kuò)散，可防止針尖余液在拔針時(shí)反流刺激皮膚毛細(xì)血管，降低瘀斑發(fā)生率。用藥期間囑患者腹部注射部位不可揉擦、抓撓，熱敷以防止血管擴(kuò)張引起毛細(xì)血管破裂出血。

1.3 觀察指標(biāo)

通常情況下，治療后7～10 d待兩組患者具有穩(wěn)定的皮瓣、清晰的壞死界限后測(cè)量其淤血面積的最長徑、最短徑，然后計(jì)算壞死皮瓣面積，用其與淤血面積的比值作為皮瓣壞死率[3]。同時(shí)，抽取兩組患者的血液，對(duì)其凝血功能進(jìn)行檢測(cè)，記錄其活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）。此外，統(tǒng)計(jì)兩組患者的皮瓣下血腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較

皮瓣淤血區(qū)組患者的皮瓣壞死率顯著低于臍周組（P＜0.05），APTT顯著短于臍周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較（±s）

表1 兩組患者皮瓣壞死率、APTT的比較（±s）

組別 皮瓣壞死率（%） APTT（s）皮瓣淤血區(qū)組（n=25）臍周組（n=25）t值P值34.1±5.7 53.4±9.7 4.303＜0.05 35.3±6.0 45.3±7.7 3.182＜0.05

2.2 兩組患者皮瓣下血腫發(fā)生情況的比較

兩組患者的皮瓣下血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組患者皮瓣下血腫發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究顯示，在有皮瓣靜脈危象發(fā)生的情況下，臨床通常采用給予患者全身持續(xù)靜脈滴注低分子量肝素鈣或給予患者臍周皮下注射低分子量肝素鈣的治療方法[4-6]，但是全身應(yīng)用低分子量肝素鈣仍然可能引發(fā)出血[7-10]。低分子量肝素鈣半衰期為160 min左右，進(jìn)行2 h的局部應(yīng)用后能夠極大程度地縮短患者的APTT，而6 h后和正常值范圍接近，提示對(duì)低分子量肝素鈣進(jìn)行局部應(yīng)用能夠降低患者全身出血的風(fēng)險(xiǎn)，這極大程度地促進(jìn)了患者局部皮瓣存活率的提升[11-15]。皮瓣小切口放血能夠及時(shí)引流高張力靜脈血，減少皮瓣局部存留細(xì)胞毒性代謝物，具有較高的可靠性及較為簡便的操作[16-21]。本研究結(jié)果提示，皮瓣淤血區(qū)組患者的皮瓣壞死率顯著低于臍周組，APTT顯著短于臍周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但兩組患者的皮瓣下血腫發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。發(fā)生這一現(xiàn)象的原因可能為用低分子量肝素鹽水棉支將淤血皮瓣小切口的血痂拭去，將良好的前提條件提供給了及時(shí)引流，從而促進(jìn)皮瓣存活率的有效提升。

綜上所述，低分子肝素鈣皮瓣淤血區(qū)局部真皮下注射+小切口放血治療帶蒂皮瓣靜脈危象的效果較臍周皮下注射+皮瓣淤血區(qū)小切口放血好，值得推廣。