張文浩，步懷恩，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

試驗設計是通過試驗對象施加干預措施，進而以試驗對象的效應來評價干預措施的效果。試驗設計是試驗過程的依據，是試驗數據處理的前提，是保證科學研究質量的重要措施。中醫(yī)臨床研究需要良好的設計來保證研究質量。區(qū)組設計是常用的試驗設計之一。區(qū)組設計指先將研究對象按照某些重要的非研究因素相同或相近的原則分成若干區(qū)組，再將每個區(qū)組內的研究對象隨機分配到各處理組中的設計方案。通過區(qū)組化的方法可以減少試驗誤差，提高試驗精度。為了解中國中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計的應用情況，對國內公開發(fā)表的相關文獻進行分析，以探索中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計的應用現狀。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索結果 電子檢索中國知網數據庫、萬方數據庫、維普數據庫，檢索時間為建庫以來至2017 年12 月，檢索詞為“區(qū)組設計”，在主題內進行檢索。下載并閱讀題錄，排除與區(qū)組設計不相關的文獻，兩名評價者獨立檢索研究資料，協(xié)商解決不一致的意見。檢索萬方數據庫，獲得4 539 篇文獻，檢索中國知網數據庫，獲得1 012 篇文獻，檢索維普數據庫獲得577 篇文獻，對檢索到的文獻進行合并后去除重復和不相關文獻后獲得最終用于研究的文獻4 806 篇，閱讀相關題錄確定與中醫(yī)臨床研究相關的文獻87 篇。

1.2 分析方法 采用SPSS 20.0 建立數據庫，對納入文獻的年發(fā)文量、文獻類型、文獻來源期刊、關鍵詞及學科等進行計量學分析，計數資料采用構成比進行描述。

2 結果

2.1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻的時間趨勢 中醫(yī)臨床研究中最早關于區(qū)組設計應用的文獻出現在1999 年，之后相關文獻的年發(fā)文量呈折線式上升，在2012 年發(fā)文量達到最多有16 篇，占到目前區(qū)組設計發(fā)文量的17.98%，之后在中醫(yī)臨床應用中的相關文獻年發(fā)文量有所下降，2013—2017 年基本持平6～7 篇文獻/年，時間趨勢見圖1。

圖1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻年發(fā)文量趨勢圖

2.2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計的文獻類型 已發(fā)表的相關文獻中，會議論文6 篇，占比6.90%；學位論文19 篇，占比21.84%；期刊文章62 篇，占到71.26%。發(fā)表學位論文的學校，廣西中醫(yī)藥大學7 篇學位論文、河北醫(yī)科大學2 篇，南京中醫(yī)藥大學、北京中醫(yī)藥大學、上海中醫(yī)藥大學、山東中醫(yī)藥大學分別2 篇，湖北中醫(yī)藥大學、廣州中醫(yī)藥大學分別有1 篇學位論文。

2.3 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻的來源期刊分布 發(fā)表關于區(qū)組設計文獻的期刊共有45 種。在期刊論文中，載文量僅為1 篇的期刊有35 種，占到77.78%，期刊構成見表1。中華中醫(yī)藥雜志發(fā)表4 篇期刊論文，載文量最多，載文量前五的期刊分別是中華中醫(yī)藥雜志、世界中西醫(yī)結合雜志、中醫(yī)藥學報、中華中醫(yī)藥學刊、中華中西醫(yī)結合雜志，載文量分別為4、3、3、3、3 篇，具體期刊及載文量見表2。

表1 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻來源期刊載文量及構成比

2.4 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻關鍵詞分析 對中醫(yī)臨床研究領域的區(qū)組設計文獻進行關鍵詞分析。出現頻次最高的關鍵詞為臨床療效，共有9 篇文獻的關鍵詞包含臨床療效，出現頻次排名前5 的關鍵詞依次是臨床研究、中風、臨床觀察、原發(fā)性痛經，分別包含6、5、4、4 篇文獻。表3 列出了關鍵詞頻數大于等于2 的關鍵詞分布。

2.5 中醫(yī)臨床研究中發(fā)表區(qū)組設計文獻的學科分布 對87 篇關于區(qū)組設計的中醫(yī)臨床文獻的應用領域進行分析，中醫(yī)內科的應用研究最多，有44 篇文獻，其次為針灸推拿、中醫(yī)兒科、中醫(yī)骨傷、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科，具體各領域發(fā)文量及構成比見表4。

相對于其他學科中區(qū)組設計的應用，中醫(yī)臨床中區(qū)組設計的應用較少。在中醫(yī)臨床應用研究中，主要是針灸推拿、中藥對于疾病的干預效果評價。劉群等[1]在進行艾灸對于過敏性患者的臨床療效和生活質量的研究時，為了控制病程對結果的混雜作用，將患者按照病程相近的原則，進行劃分區(qū)組，然后在區(qū)組內部對于患者進行不同的干預措施的分配。王安等[2]在進行養(yǎng)血祛瘀方對于糖尿病腎病導致的腎功能衰竭時，以初診時間的月份作為區(qū)組因素建立區(qū)組設計的區(qū)組，隨機將常規(guī)西醫(yī)治療和加用養(yǎng)血祛瘀方的兩種治療方式分配給區(qū)組的患者，進而觀察兩者的療效。

3 討論

3.1 區(qū)組設計在中醫(yī)臨床研究中應用相對較少 從檢索到已發(fā)表的文獻來看，共檢索到87 篇中醫(yī)臨床研究的文獻。最早的關于區(qū)組設計的文獻出現在1999 年，在2012 年發(fā)文量達到最多有16 篇，其余每年的發(fā)文量均低于10 篇。相較于區(qū)組設計在其他學科中的應用，區(qū)組設計在中醫(yī)臨床研究中的應用相對較少。區(qū)組設計首先應用于農業(yè)相關研究中，目前區(qū)組設計的應用也主要集中于農業(yè)相關領域。

表2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻來源期刊分布 篇

表3 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計文獻關鍵詞及頻數分布表 篇

表4 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計論文的學科分布匯總

3.2 中醫(yī)臨床研究中區(qū)組設計應用存在不足

3.2.1 未提到區(qū)組設計因素 在發(fā)表的文獻中有些文獻并未提到與區(qū)組設計有關的要素，如區(qū)組設計的區(qū)組因素、區(qū)組長度、區(qū)組總數等信息，僅僅是在文中提到使用區(qū)組設計的方案進行試驗研究[3-5]。武冬玲等[6]在研究益胃化裁方胃陰不足型慢性萎縮性胃炎的過程中，僅在文章中提及使用隨機區(qū)組的設計方案、采用了雙盲雙模擬平行對照的方法，并未提到使用哪些區(qū)組因素劃分區(qū)組，區(qū)組的長度、區(qū)組的綜述，并且在進行統(tǒng)計分析時也未采用區(qū)組設計的統(tǒng)計分析，而是采用完全隨機設計的統(tǒng)計方法，如兩獨立樣本的t 檢驗等。鄒國良等[7]在使用活血利水法干預左心室射血分數正常胰島素抵抗的心力衰竭患者中，僅提到了使用隨機區(qū)組設計的方法，將患者分為對照組和治療組進行干預，未對區(qū)組設計交代更多信息，進行統(tǒng)計分析時，未考慮區(qū)組因素的效應，采用完全隨機設計的分析方法。

3.2.2 統(tǒng)計分析方法使用不當 在發(fā)表的相關文獻中，有些作者在文獻中列出試驗設計中構建區(qū)組的因素[1-2，8]。劉群等[1]在其研究中將患者按照病程的長度劃分為不同的區(qū)組，王安等[2]在其研究中提到將患者初診的月份作為區(qū)組因素，但是未對區(qū)組內的患者數即區(qū)組長度進行描述。徐舒雨[9]在進行健脾化清方干預患者腸促胰島素水平的研究時，對區(qū)組設計進行描述，劃分為10 個區(qū)組，有3 例患者包含在每一個區(qū)組中，但是未表述是按照哪一個區(qū)組因素進行劃分的區(qū)組。這些研究對于區(qū)組方案的區(qū)組因素進行了一定的表述，但是也存在一定的問題，如劉群等[1]在其研究中，將完全隨機區(qū)組設計與廣義隨機區(qū)組設計進行了混淆。這些研究使用了區(qū)組設計，但在進行數據統(tǒng)計分析時，未采用區(qū)組設計相對應的統(tǒng)計分析方法。應當依據統(tǒng)計設計進行統(tǒng)計分析方法的選擇。否則，不僅會造成相應的分析因素效應的減少，還會造成分析結果的錯誤。

3.2.3 誤用區(qū)組設計的分析方法 有的研究在數據分析過程中采用區(qū)組設計的方差分析，但是并未使用區(qū)組設計的相應方案[10-12]。王威等[11]在研究疏肝導濁方藥治療非酒精性脂肪肝的效果時，將治療前后的指標比較采用區(qū)組設計的方案的方差分析。隨機區(qū)組設計資料形式與重復測量資料形式相似，但隨機區(qū)組設計中，區(qū)組內的處理是隨機分配的，重復測量中時間點是無法隨機分配的，只能依次觀察，對于同一研究對象的多次觀察之間很可能存在一定相關性，除非數據滿足一定條件（球形條件）才能使用隨機區(qū)組方差分析，否則最好是采用重復測量的方差分析[13]。

3.3 區(qū)組設計常用統(tǒng)計分析方法 上述試驗方案中，一些中醫(yī)臨床的相關研究人員對于區(qū)組設計的設計方案并不了解，對于相對應方案設計的統(tǒng)計分析方法了解不多，造成了方案設計與統(tǒng)計分析方法的錯用與誤用。目前的醫(yī)學統(tǒng)計學相關教材中，并未對區(qū)組設計進行詳細的闡釋，一般只介紹了完全隨機區(qū)組設計[14-15]，對于區(qū)組設計的其他設計方案，如廣義隨機區(qū)組設計、不完全區(qū)組設計等并未進行介紹，這在一定程度上造成了區(qū)組設計在中醫(yī)臨床應用中的錯用。

常見的區(qū)組設計類型為完全隨機區(qū)組設計、廣義隨機區(qū)組設計、完全平衡區(qū)組設計。對于完全隨機區(qū)組設計，在數據滿足方差分析條件的時候可以使用完全隨機設計的方差分析，與完全隨機設計的方差分析不同的是，完全隨機區(qū)組設計中包含了區(qū)組因素，需要對區(qū)組因素進行分析。在不滿足方差分析條件時，可以采用Friedman 秩和檢驗和調整秩和檢驗[16]進行結果的分析。

廣義區(qū)組設計在分析的時候，如果滿足方差分析的應用條件，可以使用廣義隨機區(qū)組的方差分析。除了可以分析區(qū)組因素的作用以外，還可以分析區(qū)組因素與處理因素的交互作用。當數據不滿足分析條件時，可以使用Mack-Skillings 方法[17]進行數據分析，在醫(yī)學領域僅中華醫(yī)學統(tǒng)計百科全書的非參數統(tǒng)計分冊中對這種分析方法進行了提及。

對于完全隨機區(qū)組設計的統(tǒng)計分析，滿足方差分析應用條件時，可以采用方差分析，當不滿足時，通常采用非參數秩和檢驗的方法進行分析，如Durbin 檢驗的方法。

綜上，與其他學科相比，區(qū)組設計在中醫(yī)臨床研究中應用相對較少，同時存在一定的不足，如應用時未提到區(qū)組設計因素、統(tǒng)計分析方法使用不當、其他設計誤用區(qū)組設計的分析方法等。區(qū)組設計可以通過區(qū)組化的方法可以減少試驗誤差，提高試驗精度。在中醫(yī)臨床研究中應用區(qū)組設計，可以提高中醫(yī)臨床研究的質量。