唐卓然，吳巧敏，王羽嘉，劉亞倩，張永生

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029；2.泉州市中醫(yī)院，泉州 362002；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

咳嗽是臨床的常見病，也是肺系疾病的主要癥狀之一，有聲無痰謂之咳，有痰無聲謂之嗽，自古有云“百病惟咳嗽難治?！睂?duì)于慢性咳痰而不愈者，謂之“久嗽”?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》曰：“嗽是無聲而有痰，脾濕動(dòng)而為痰也?！睆堄郎魅握J(rèn)為久嗽當(dāng)以治“痰濁”，痰病日久，隨氣流注于肺，肺失宣降，肺氣上逆，反復(fù)咳吐痰液致久嗽亦為難治。反復(fù)發(fā)作，咳痰不休，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及學(xué)習(xí)。辨清痰濁的病因病機(jī)，故而辨證準(zhǔn)確，藥證相符，則痰濁得以消散，氣道清順，久嗽自愈。張永生主任師承首都國(guó)醫(yī)名師姜良鐸教授，從事中醫(yī)工作數(shù)十余年，擅長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)疾病的診療，有一定豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，精勤不倦。筆者有幸隨張主任待診，觀察到其治療久嗽臨床效果顯著，現(xiàn)將張主任治療久嗽的臨床經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 痰濁的生成

水液代謝障礙及水津不得正化，水液停積，故生成水、濕、痰、飲，四者在一定條件可以相互轉(zhuǎn)變，久嗽可見咳痰外出，與痰濁內(nèi)壅于肺相關(guān)。痰濁的形成原因具有多樣性及復(fù)雜性，大致與外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)等因素相關(guān)。張介賓在《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證。一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。”而慢性咳嗽久治不愈，表證已不明顯，多屬內(nèi)傷，內(nèi)傷咳嗽由于臟腑功能失調(diào)，內(nèi)邪犯肺，肺失宣降[1]。張主任認(rèn)為久嗽屬于慢性咳嗽范疇，因痰濁壅盛，阻礙肺之宣肅，咳吐而出，故提出先探析痰濁的生成之病因病機(jī)，主張從外感六淫及內(nèi)傷兩方面進(jìn)行探尋。

1.1 外感生痰 六淫包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，外襲人體，導(dǎo)致人體功能失調(diào)。《景岳全書》云：“風(fēng)寒之痰，以邪致皮毛，內(nèi)襲于肺，肺氣不清，乃致生痰，是即傷寒之類?！焙岸魝?yáng)氣，溫煦蒸化失司，則津凝成痰；暑熱火邪外襲，其邪為陽(yáng)熱之性，煎熬津液為痰；“天氣通于肺”，燥氣傷人，易灼肺津，煉津成痰。《癥因脈治》曰：“濕痰之因，或坐臥卑濕，或沖風(fēng)冒雨，則濕氣傷人，內(nèi)與身中之水液交凝積累?！睗裥袄Ф糁薪?，影響水液運(yùn)化，遂生痰濁。張主任認(rèn)為雖外感六淫是生成痰濁的重要原因，但是六淫之邪也是作用在臟腑、氣血失和的基礎(chǔ)上形成，且頑痰潴留致久嗽者多為臟腑、氣血失和之體質(zhì)。

1.2 內(nèi)傷生痰 在七情失調(diào)及飲食失宜等諸多因素的影響下，臟腑氣化功能失司，水液代謝失常，故郁生痰濁，如《丹溪手鏡·眩暈》云：“因七情致臟氣不利，郁而生涎結(jié)為痰?！比梭w的水液代謝主要與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，正如《素問·經(jīng)脈別論篇》所闡發(fā)：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)，五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“腎者，水藏，主津液。”“脾為生痰之源”，脾主運(yùn)化水液，凡水液之上騰下達(dá)，均賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。若脾氣運(yùn)化水液功能失職，水液代謝失常，水液停聚，遂生痰濁。“肺為水之上源”“肺為儲(chǔ)痰之器”，肺氣宣降失常，則水液輸布道路不暢，水液運(yùn)行障礙，故生痰。腎為“水之下源”“生痰之本”，腎通過氣化功能，主司水液蒸化及排泄，若腎氣虛虧，則水液潴留，泛溢為痰，正如趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫·卷四》所言：“腎虛不能制水，則水不歸水源，如水逆行，洪水泛濫而為痰?！苯Y(jié)合研讀中醫(yī)古籍與豐富的臨床實(shí)踐，張主任發(fā)現(xiàn)痰濁的生成也與氣血失和及先天遺傳相關(guān)。張主任重視調(diào)暢氣機(jī)通利，尤其是維持三焦氣機(jī)通暢，三焦可運(yùn)化水濕，為全身水液代謝的通道，若三焦氣機(jī)不暢，氣化失司，水液代謝異常，致上焦則水泛高原，中焦則水留中脘，下焦則水亂二便，正如《圣濟(jì)總錄》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也……三焦氣滯，脈道壅塞，則水液停滯，不得宜行，聚為痰飲?！惫噬朴描讱?、木香、香附等理氣之品。津血同為水谷精微所化，《赤水玄珠》指出：“津液者，血之余，行乎脈外，流遍一身，如天之清露。若血濁氣滯，則經(jīng)聚為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無處不到”，可見津液、血液運(yùn)行異常，皆可生成痰濁，故氣血清順，津液流通，痰飲無以滋生。另外，張主任通過結(jié)合長(zhǎng)期豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)部分患者素稟多痰，其痰濁之源在于先天父母遺傳，具有與生俱來的特點(diǎn)。

2 治療特色

2.1 祛“已生之痰” 劉河間認(rèn)為無痰不作咳，故提出：“咳嗽者，治痰為先。”張主任認(rèn)為久嗽不愈，為痰濁偏于亢盛，反復(fù)襲肺，主張攻逐痰實(shí)為先。痰有寒熱之異，痰分為寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰5 種，久嗽之多痰，其痰主要是寒痰、熱痰、濕痰。化痰需先辨痰的色、質(zhì)、量，根據(jù)其差異，辨別寒痰、熱痰、濕痰，即：白質(zhì)清稀者，多屬寒痰；痰黃質(zhì)黏稠有塊者，多屬熱痰；痰白滑量多，易咳出者，多屬濕痰。王興華教授認(rèn)為見咳痰者以宣降肺氣，化痰止咳為法[2]，外感邪熱，侵入肺部，稽留不去，煉液生痰，阻于氣道，肺失清肅，則致咳嗽痰多時(shí)，以清熱肅肺，化痰止咳為法，藥用前胡、桑白皮、魚腥草、浙貝母、款冬花等；咳嗽日久，肺之宣降功能失調(diào)，水津輸布亦受影響，導(dǎo)致濕濁停蓄，聚而成痰，壅塞氣道，肺失宣降，氣逆于上，咳嗽時(shí)作，以燥濕化痰、宣肺止咳為法，以制半夏、陳皮、蒼術(shù)、白前等；熊繼柏教授認(rèn)為伏飲咳嗽治療必須化其寒飲[3]，輕者用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯；重者用小青龍湯。若兼有熱象，可用小青龍加石膏湯。張主任認(rèn)為宣降肺氣、化痰止咳及溫化痰飲等諸法都為祛除痰濁的基本治法，但久嗽不愈，痰濁壅肺，日久蓄積或痰濁不斷續(xù)生，其痰濁可深入肺絡(luò)之處，且痰病日久，膠固難解，為頑固難化之類，需要擴(kuò)寬思路，不落窠臼，宜加用軟堅(jiān)化痰，通絡(luò)散結(jié)之品，當(dāng)以軟之、散之，如白芥子、皂角刺、海浮石、海蛤殼，以暫開其道，祛已生之痰。因軟堅(jiān)化痰，通絡(luò)散結(jié)之品，祛痰之力較為峻猛，有中傷正氣之嫌，故在施治時(shí)，張主任處處注意固護(hù)正氣，中病即止?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云：“風(fēng)勝濕”“濕過極，則反兼風(fēng)化制之。”張主任上承經(jīng)旨，善用風(fēng)藥，如：羌活、防風(fēng)之類。張主任認(rèn)為風(fēng)藥稟性輕靈，辛發(fā)走竄之性可促進(jìn)肺的宣肅之性，同時(shí)，風(fēng)藥具有宣通之性，能升發(fā)陽(yáng)氣、振奮氣化、疏調(diào)氣機(jī)，故能勝痰濕之邪[4]。張主任認(rèn)為軟堅(jiān)化痰，通絡(luò)散結(jié)之品與風(fēng)藥合用，痰濁郁滯之通道易打開，和風(fēng)一到，蓋有“地上淖澤，風(fēng)之即干”之意，化痰之功甚佳。另外，“肺與大腸相表里”，張主任常囑患者保持大便通暢，喜用厚樸、砂仁、白扁豆、大腹皮等，以通腑理氣，促痰濕從大腸走，予邪以出路。

2.2 杜“生痰之源” 痰分成兩類，分別為有形之痰與無形之痰，有形之痰指視而可見，有形可征，聞之有聲，為呼吸道的分泌物，咳吐而出，亦稱外痰；無形之痰指無形可見，無物可征，不見形質(zhì)，可以癥測(cè)知的痰病，如眩暈、癲狂等，亦稱內(nèi)痰[5-6]。張主任認(rèn)為咳痰，其痰屬有形之痰，但是痰濁水飲具有“流動(dòng)性”的特點(diǎn)，一旦產(chǎn)生后可隨氣流行，全身走竄，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，肌膚腠理，無形之痰可流竄于肺而咳出，故張主任認(rèn)為有形之痰與無形之痰需統(tǒng)一施治，故久嗽咳痰治在肺，而又不拘于肺?！毒霸廊珪吩疲骸疤导慈酥蛞?，由水谷之所化，但化得其正，營(yíng)衛(wèi)充；而痰涎本皆血?dú)?，若化失其正，則臟腑病，津液敗，而血?dú)饧闯商迪?。”張主任遵前賢“見痰不休治痰”之論，主張?zhí)禎嵯⒑?，續(xù)以調(diào)補(bǔ)，補(bǔ)益元?dú)狻Ｈ说脑獨(dú)獗辛烁改赶忍炀珰?，后天又由水谷之氣的濡?rùn)[7]，故“澄源”以調(diào)補(bǔ)肺、脾、腎為本。脾主四肢，主肌肉，過勞則損傷脾氣，過逸則脾氣呆滯，脾之升運(yùn)不暢，此兩者皆可致脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，聚濕生痰，痰飲阻肺，影響肺的宣發(fā)肅降而致肺氣上逆[8]。肺病日久，則子病及母，或平素脾胃受損，痰濁內(nèi)生，上漬于肺，從而致咳，咳聲重濁，多痰，喉間痰鳴，胸脘痞悶，口淡口甜或右脅下痛，隱隱牽引肩背脹痛，活動(dòng)時(shí)加重[9]。李東垣《內(nèi)傷外辨惑論·卷中》曰：“肺金受邪，由脾胃虛弱不能生肺，乃所生受病也?！惫蕪堉魅握J(rèn)為培補(bǔ)脾土既而也可補(bǔ)益肺金，即：培土生金，常選擇生薏苡仁、山藥、黃精、黨參、生黃芪等。腎氣虧虛，水液代謝失常，津凝成痰，水泛為飲，痰濁留潴體內(nèi)，可走竄于肺，若痰濁不消，則久嗽不愈；長(zhǎng)期的氣血津液紊亂，“久病及腎”，表現(xiàn)為痰濁續(xù)生、腰膝酸軟、氣短、神疲乏力等癥狀，張主任常選用山茱萸、熟地黃、益智仁、補(bǔ)骨脂等，以杜生痰之源。

3 病案舉隅

患者女性，56 歲，初診：2018 年3 月8 日。主訴：反復(fù)咳痰數(shù)年，加重2 周。病史：患者數(shù)年前無明顯誘因出現(xiàn)咳痰，痰量時(shí)多時(shí)少，色白質(zhì)稀，易咳出，每遇換季時(shí)易患感冒，感冒后咳痰加重，痰量增多，平素大便稀溏，5～7 次/d，不成形。患者自訴父母及兄弟皆有長(zhǎng)期咳痰史，且長(zhǎng)期堅(jiān)持中西醫(yī)治療，未見明顯改善。2 周前因感冒，咳痰加重，痰量較前增多，每日大口吐痰，苦不可名狀，感冒愈后咳痰未見緩解，遂來門診就診。刻下見：嗽痰量多，遇風(fēng)加重，反酸燒心，乏力易倦，少氣懶言，納眠可，小便調(diào)，大便不成形，約5～7 次/d，近期體質(zhì)量增加約5 kg。查體：體溫正常，見咽稍充血，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音及胸膜摩擦音，輔助檢查：血常規(guī)未見明顯異常，肺CT 示：右上肺葉小結(jié)節(jié)。舌胖大，邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。辨證：久嗽脾虛痰濕證，治以益氣健脾，軟堅(jiān)化痰，方藥組成：廣藿香10 g，苦杏仁9 g，厚樸15 g，生薏苡仁30 g，炒白扁豆10 g，芡實(shí)10 g，山藥15 g，滑石30 g，清半夏9 g，甘草9 g，皂角刺3 g，白芥子10 g，蘇子10 g，吳茱萸6 g，黃連9 g，防風(fēng)15 g，黃芪15 g，羌活10 g、知母10 g。7 劑，顆粒劑，水沖服，每日1 劑。2018 年5 月24 日2 診：服上藥后，咳痰較前減輕，痰量減，咽痛，反酸止，腹脹，大便不成形，3～5 次/d，舌暗紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。予前方去掉吳茱萸、黃連、滑石、皂角刺、白芥子，黃芪加至45 g，加枳殼12 g，射干15 g，桔梗6 g，苦杏仁10 g，川牛膝15 g，炙麻黃6 g，豆蔻10 g，萊菔子10 g，大腹皮12 g，蒼術(shù)15 g。7 劑，顆粒劑，水沖服，每日1 劑。2018 年6 月21 日3 診：咳痰減輕，痰量較前明顯減少，大便時(shí)有不成形，2～3 次/日，舌胖，邊齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)。予前方加益智仁15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，升麻6 g。14 劑，顆粒劑，水沖服，每日1 劑，隨訪患者至今，病去大半。

按語(yǔ)：患者久嗽不愈及自訴有咳痰家族史，考慮是先天虧虛，素稟多痰，即：元?dú)獠蛔?，腎虛脾虧，水液代謝失常，釀生痰濁，痰濁內(nèi)伏，則體質(zhì)量增加，痰濁上竄于肺，則肺氣失宣降，肺氣上逆，則咳痰外出。遵循先祛“已生之痰”，后杜“生痰之源”的治療原則，初診時(shí)，患者素體脾虛，一則不能運(yùn)化水濕，故痰濁稽留日久，儲(chǔ)于肺臟，形成頑痰固結(jié)，則肺失宣降，肺氣上逆，痰濁隨氣外排出；二則“氣有余便是火”，痰濁阻滯中焦，樞機(jī)不展，氣郁化火干于脾胃，故見反酸燒心；三則水濕運(yùn)化失職，大便稀溏而不成形，每日便次多。方藥中白芥子、皂角刺以散結(jié)頑痰；羌活、防風(fēng)為風(fēng)藥，風(fēng)能勝濕，其振奮脾陽(yáng)，能化水濕；蘇子以降氣化痰，清半夏、厚樸以燥濕化痰，炒白扁豆以健脾化痰；生薏苡仁、芡實(shí)、山藥味皆甘平，健脾補(bǔ)虛；滑石以利水化濕，引痰濕于水道排出；廣藿香為芳香化濕之品，善化垢膩舌苔；黃芪、防風(fēng)共奏補(bǔ)氣固表之功，知母反佐黃芪之熱；甘草補(bǔ)益中氣，兼調(diào)和諸藥。2 診時(shí)，患者咳痰減輕，痰量較前減少，咽痛，伴有腹脹，大便不成形，3～5 次/d，舌暗紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)，方藥以加味平胃散加減。患者服藥后痰量較前減少，中病即止，去白芥子、皂角刺，以避免軟堅(jiān)化痰之品損傷正氣，加用蒼術(shù)助厚樸燥濕化痰，桔梗與苦杏仁一升一降，合肺宣肅之性，射干以利咽，川牛膝引水下行，大腹皮、枳殼共奏寬中理氣之效；麻黃為宣肺平喘的第一要藥，予小劑量的炙麻黃，以達(dá)開宣肺氣。3 診時(shí)，患者咳痰減輕，痰量明顯較前較少，大便時(shí)有不成形，2～3 次/d，治則上以補(bǔ)益元?dú)鉃橹?，加用茯苓、白術(shù)健脾益氣，升麻以升發(fā)脾陽(yáng)；益智仁、山茱萸以補(bǔ)腎益精。大便不成形，因患者先天素稟脾虛，脾健運(yùn)水濕之功恢復(fù)，尚需時(shí)日，需后續(xù)調(diào)補(bǔ)及觀察。通過本醫(yī)案體現(xiàn)了張主任堅(jiān)持審因論治，謹(jǐn)守病機(jī)，急則治其標(biāo)，緩則治其本的處方遣藥原則。