董 麗，楊思進，白 雪，杜 勇，石建軍

（1.西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科，瀘州 646000；2.閬中市中醫(yī)醫(yī)院心內科，閬中 637000）

糖尿病心肌病（DCM）由Rubler 等[1]1972 年首次發(fā)現(xiàn)，1974 年由Hamby 等[2]通過進一步研究提出，是排除高血壓、冠心病、心臟瓣膜病等所致心肌損害，由糖尿病引起的心臟微血管病變和心肌代謝紊亂[3]。糖尿病心肌病作為糖尿病的心血管并發(fā)癥之一，其病機是在消渴病本身基礎上所出現(xiàn)的病機演變。

1 “消渴病心病”的由來

消渴日久，累及于心，心為五臟六腑之主，故出現(xiàn)心痛、心悸等病癥。張仲景在《傷寒論》中也有“消渴，氣上撞心，心中痛熱”，巢元方在《諸病源候論》中指出“消渴重，心中痛”，《靈樞·本臟》中亦提到“心脆則善病消癢熱中”“心脈……微小為消癉”等關于糖尿病變證于心的論述，中醫(yī)認為，糖尿病心肌病既有“消渴”的表現(xiàn)，又有“心病”的癥狀，即可理解為消渴病變證于心，可命名為“消渴病心病”[4]，該命名概括了糖尿病心肌病發(fā)生、發(fā)展的全過程，消渴是其根本，遷延不愈，累及于心，出現(xiàn)心系病證，病位在心，治療理應消渴病、心病兼顧，根據臨證隨脈，辨證施治。

2 消渴以陰虛燥熱為本，“消渴病心病”中痰濁、瘀血貫穿始終

《中藏經·論水腫脈證生死候第四十三》云：“消渴者，因冒風沖熱，饑飽失節(jié)，飲酒過量，嗜欲傷頻，或餌金石，久而積成，使之然也?！闭缌⒀栽凇豆沤皲涷灧健酚涊d道：“渴而飲水多，小便數(shù)，無脂似麩片甜者，皆是消渴病也”，消渴病久，則“心虛受之，心火散漫，不能收斂，胸中煩躁，舌赤唇紅”（《丹溪心法·消渴證治》）。消渴的發(fā)生與外感六淫風寒暑濕燥火、七情內傷、飲食失節(jié)、偏食肥甘厚味等密切相關，其中以陰虛燥熱為根本病機。岳仁宋認為[5]，消渴早期當從火斷，胃火熾盛，火熱傷津爍液，津損及氣，故致津傷氣耗、氣陰兩虛，故氣陰虧虛為消渴本虛，同時認為“陽微陰弦”為其根本病機[6]，“陽微”指心陽、脾陽、腎陽衰微，“陰弦”是在陽氣不足的基礎上出現(xiàn)了痰濁、水飲、瘀血等病理產物。劉渡舟指出：“心屬火，為陽中之陽臟，上居于胸，能行陽令而制陰于下。若心陽不足，坐鎮(zhèn)無權，不能降服下陰，則使寒水上泛?！薄兜は姆ā吩疲骸靶奶摱Ｋ瑒t心中漉漉，虛氣流動水即上乘，心不自安?！被蚝筇炱⑽柑撊趸蛳彩雀嗔缓裎?，損傷脾胃，致脾虛水液失于運化，痰飲內生；或腎虛不能化氣行水，水泛為痰；痰濕阻絡，血脈循行澀滯不暢，故瘀血自生。

隨著疾病發(fā)展，熱損則陰津匱乏，津凝成痰，痰凝化瘀，或濕熱痰濁羈留脾胃，血脈瘀滯，或消渴病久不愈，損傷厥陰心包經，可見胸悶、心悸、怔忡等癥，加之喜嗜膏粱厚味，必損脾胃，或嗜欲無度，所求不得而肝氣郁滯，脾胃積熱與肝郁氣滯相合，導致肝胃郁熱證，“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”（《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》），或脾陽氣虧虛，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁遏阻致胸陽不振，加重痰瘀內阻心脈，“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰”（《醫(yī)宗必讀·痰飲》），最終形成郁熱、瘀血、痰濁等標實之邪[7]，痰濁、瘀血因性質類同而極易相生互助為虐，常交相呼應，癥見咳嗽咯痰、胸悶、胸痛、口中臭味等，諸邪蘊而化熱又耗損陰津，故見口渴欲飲、唇舌干燥等。

病變日久五臟六腑受損，累及腎陽，君火暴衰、不能溫煦心陽，血脈驟閉而發(fā)為“厥心痛”“真心痛”（急性心肌梗死、心力衰竭），或心陽不能下交于腎，導致“心腎不交”，腎不納氣則見喘息不得平臥；腎陽虛不能“主水”，故見水腫、尿少等，同時，腎中陰陽為一身陰陽之根本，腎陽虛無以溫煦脾陽，“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，加重痰濁內生，重者虛陽暴脫而四肢厥冷，脈微欲絕，危在旦夕。正如張景岳《類經附翼》記載：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽……凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽。非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣?！?/p>

因此，消渴病心病由消渴日久不愈進一步發(fā)展所致，在整個病癥發(fā)展過程中，病機復雜，且變化多端?？偟亩?，久病消渴者，五臟正虛，以心氣陰虛為主，累及心病，痰濁、瘀血等有形實邪羈留心胸脈絡，發(fā)則以痰濁、瘀血邪實為主[8]，且貫穿整個病癥發(fā)展過程。

3 糖尿病心肌病（消渴病心?。┑脑\斷

糖尿病心肌病的現(xiàn)代醫(yī)學診斷尚無統(tǒng)一的標準，較公認的是有明確糖尿病病史，伴心肌結構和功能改變，同時排除高血壓、缺血性疾病及其他可能引起心肌病變的疾病。參照中醫(yī)學和衛(wèi)生部藥證司《新藥（中藥）臨床研究指導原則》中對消渴病心病的有關診斷標準，包括：“消渴病”+“心病”的臨證表現(xiàn)，如口渴多飲，消谷善饑，形體消瘦、胸部悶痛、心悸、怔忡等。心電圖提示缺血性改變或運動實驗陽性等，但以上只是參考，缺少更為準確的量化指標，更多注重的是在消渴病發(fā)生、發(fā)展過程的辨證，如對心悸、水腫、胸部憋悶等辨證論治[9]。

4 糖尿病心肌病（消渴病心?。┑脑\斷分期論治

消渴病心病經久不愈，“久病入絡”“久病必虛”，其發(fā)生的根本是陰虛，貫穿疾病始終，而痰濁、瘀血作為病理產物，互相為患[10]?！疤摗薄梆觥薄疤怠背Ｏ嗌ブ鸀榕埃摽芍吗?，虛可致痰，痰可致瘀，瘀可致痰，循環(huán)無端，最終氣血、痰瘀、痰熱結聚，治療當補氣、滋陰、祛痰、活血等。林蘭[11]認為，消渴病心病臨床以心氣虛、心陰虛為主，兼夾血瘀。筆者從消渴的發(fā)生、發(fā)展過程，認為臨床辨證不能拘泥于陰虛或氣虛，應注重分期辨證的同時，分清虛、痰、瘀的程度，找出辨證規(guī)律[12]。

4.1 早期以心氣陰兩虛，心脈不和為主，治則以補氣陰為主 素體肺脾腎陰虛或外感燥熱，灼傷心之陰，心陰受損不能濡養(yǎng)，則心火亢盛，陰傷及氣，心氣陰皆虛。氣為生命之本，心氣旺盛，則血脈通利，神機出入如常，心氣虧虛，陰液不足以濡養(yǎng)。主癥可見：心悸氣短，怔忡，心中煩熱，胸悶，疲乏無力，口干多飲，舌紅少苔，脈弦數(shù)或細數(shù)；治療上則滋補肺脾腎陰外，還需選用滋補心氣陰之品，如太子參、麥門冬、五味子、生地、枸杞子、白芍、天花粉、沙參等。谷玉紅等[13]針對糖尿病心肌病氣陰兩虛，痰氣互結者，采用自擬方糖心安湯劑（黃芪、三七、五味子等），方中黃芪為君，大補心氣，心氣旺則血脈通利，配伍五味子味酸，性溫，滋補心之陰，能夠有效改善糖尿病心肌病中醫(yī)證候；張艷等[14]運用益氣養(yǎng)陰活血方（黃芪30 g，葛根20 g，丹參20 g，牡丹皮12 g，五味子9 g）在早期糖尿病心肌病的治療方面，具有輔助降糖、協(xié)同調脂、改善心室舒張功能的作用。

4.2 中期以痰瘀互結，陰損及陽，以標實為主，注重祛痰、化瘀 消渴病心病進一步發(fā)展，陰虛則虛火灼津為痰，氣虛則血行無力，血液凝聚，發(fā)生痰濁、瘀血內阻，痰瘀互為陰邪，錮結不解，互為交織而病甚[15-16]?！把焕麆t為水”，導致水飲內停，聚而生痰，加重痰濁、瘀血內阻，三者同為陰邪，互為病患。“陽微陰弦”，胸陽不振，心陽虧虛無以運化，陰邪如痰濁、瘀血內阻，主癥見：心悸氣短，胸脅脹滿，脘腹脹滿、下肢水腫，甚則咳喘無以平臥，舌暗淡，苔白膩，脈弦滑或沉細，治則活血通絡，豁痰化濁，予以丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、當歸、車前子、澤瀉、茯苓、薏苡仁、白術等。實驗結果顯示[17]，通心絡膠囊（人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣等）活血通絡，可有效降低體內炎性介質水平以及氧化應激水平，改善糖尿病心肌病患者的心功能，倪青等[18]應用丹參飲能通過多條途徑抑制糖尿病心肌病大鼠的心肌纖維化，能夠顯著延緩高血糖大鼠糖尿病心肌病的發(fā)生進程。

4.3 后期痰濕瘀血互結，遷延不愈，終致氣血陰陽俱虛 消渴病心病發(fā)展至后期，損傷肝腎陰液，致肝腎陰虛，至后期可出現(xiàn)陰損及陽，腎陰陽虛衰，心氣衰微，進而發(fā)展至陰竭陽絕，陰陽離絕，則出現(xiàn)消渴病脫證，或陰陽猝厥等[19]。同時，虛可致痰、瘀，“脾土虛濕，清氣難升，濁氣難降，留中滯膈，瘀而成痰”（《醫(yī)宗必讀·痰飲》），故脾陽氣虧虛，脾失健運，津不氣化而聚之生痰，痰濁遏阻致胸陽不振，加重痰瘀內阻心脈，主癥可見：心悸，氣短，動則尤甚，腰膝酸軟，面目黧黑，四肢不溫，舌質暗淡苔薄白，脈沉細無力，治則滋陰溫陽，補氣固脫。可選用八珍湯、腎氣丸等，隨證加減。氣虛甚者加黃芪、黨參、白術，血虛者重用當歸、黃芪，加阿膠、黨參等，心陽虛可重用附子大辛大溫血肉之品。臨床觀察運用黃芪注射液可以明顯改善糖尿病心肌病患者心悸、倦怠乏力等，同時改善或逆轉心室重塑[20-21]。陳紅霞等[22]運用黃芪多糖可以降低糖尿病大鼠心肌局部的炎癥介質釋放，可能是糖尿病心肌病的機制之一[23]。

綜上，糖尿病已成為全球關注的公共健康問題之一，后期引發(fā)的心之變證不容忽視，中醫(yī)藥理論研究有待進一步深入，既是挑戰(zhàn)，更是機遇[24]。因此，著眼于消渴病心病，借助于現(xiàn)代先進的技術手段，為中醫(yī)藥辨證論治及多環(huán)節(jié)干預等中醫(yī)優(yōu)勢進一步研究消渴病心病及并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展，為中西藥的現(xiàn)代化發(fā)展提供思路與方向。