邱 丹，魏 偉

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210029）

云霧移睛是指眼外觀端好，自覺(jué)眼前有蚊蠅蛛絲或云霧樣漂浮物的眼病。又名蠅翅黑花、眼風(fēng)黑花、飛蚊癥等。云霧移睛這一病名見(jiàn)于《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》，書(shū)中對(duì)其癥狀作了形象的描述：“自見(jiàn)目外有如蠅、蛇、旗（旌）旆、蛺蝶、絳環(huán)等狀之物，色或青黑粉白微黃者，在眼外空中飛揚(yáng)繚亂。仰視則上，俯視則下也。”《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》認(rèn)為其病變?cè)谟谏窀?，病因病機(jī)為“乃玄府有傷，絡(luò)間精液耗澀，郁滯清純之氣而為內(nèi)障之證。其原皆屬膽腎。黑者，膽腎自病；白者，因痰火傷肺，金之清純不足黃者，脾胃清純之氣有傷其絡(luò)?！备鶕?jù)本病的癥狀和體征，云霧移睛相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的玻璃體混濁，由玻璃體液化、變性、后脫離或眼內(nèi)炎癥、出血等引起[1]。

針對(duì)云霧移睛的分型及論治，眾醫(yī)家認(rèn)識(shí)不一。萬(wàn)繼堯等[2]總結(jié)了其數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，從臟腑氣血辨證入手歸納了云霧移睛辨治八法：清肝解郁、活血涼血法；滋養(yǎng)肝腎、固氣培元法；滋陰潛陽(yáng)、消滯化瘀法；祛濕化痰、降濁明目法；益腎填精、陰陽(yáng)雙補(bǔ)法；補(bǔ)肝滋膽、鎮(zhèn)靜安神法；肅肺平肝、養(yǎng)陰化痰法；養(yǎng)心益腎、壯水抑火法。陳鋼[3]認(rèn)為本病的發(fā)生發(fā)展多源于濕濁不化、瘀血內(nèi)停和正氣失養(yǎng)3 個(gè)方面，臨床應(yīng)審證求因，辨證論治。鄒菊生[4]認(rèn)為本病多責(zé)之肝脾腎三臟，結(jié)合溫?zé)岵⌒l(wèi)氣營(yíng)血辯證，治從精血代謝為要。江秀珍[5]認(rèn)為本病病因病機(jī)與肝膽腎三臟密切相關(guān)，虛則滋水涵木，實(shí)則以化痰除濕、調(diào)理氣血。馬俊德[6]認(rèn)為云霧移睛多系悲傷憂思，飲食失節(jié)，熱病后失養(yǎng)所致的脾胃氣虛或熱傷氣血等的多臟病變，以陰陽(yáng)虛實(shí)論治本病，實(shí)則多以健脾利濕，清熱散濁，虛則多以健脾益氣，調(diào)補(bǔ)氣血為主。

吾師魏偉教授從事醫(yī)學(xué)教研工作30 余年，根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)云霧移睛的認(rèn)識(shí)，在充分發(fā)揮中醫(yī)藥個(gè)性化診療特色的基礎(chǔ)上，辨病與辨證相結(jié)合，認(rèn)為本病應(yīng)分為肝膽濕熱證、痰濕蘊(yùn)脾證、肝腎虧虛證3 型。

1 辨證分型

1.1 肝膽濕熱證 此病病位在目竅之神膏，《素問(wèn)·金匱真言論篇》曰：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝?！边@是治療臨床認(rèn)識(shí)和治療眼病重要的理論基礎(chǔ)之一。《證治準(zhǔn)繩·雜病·七竅門(mén)》中有關(guān)膽汁和神膏的關(guān)系闡述：“神膏者，目?jī)?nèi)包含膏液……此膏由膽中滲潤(rùn)精汁積聚而成者，能涵養(yǎng)瞳神，衰則有損?！边@提示膽汁在神膏的生成中起著重要作用[1]。肝與膽相表里，膽汁的生成依賴于肝氣的疏泄。濕熱之邪困阻肝膽，肝氣失司，膽汁排泄受阻，濕熱邪氣循經(jīng)上泛，而致神膏失清。

1.2 痰濕蘊(yùn)脾證 此病亦責(zé)之脾胃，結(jié)合臨床常見(jiàn)病因，可見(jiàn)形體肥胖者，或平素嗜食肥甘厚膩、飲食失節(jié)者，水濕困滯脾胃，以致濁氣上泛，目中精純之氣被擾，是以為病。現(xiàn)代人物資豐富，飲食結(jié)構(gòu)和古人大不相同，大多長(zhǎng)期攝取高熱量、高脂肪、高碳水化合物，嗜食肥甘厚味之品，更有甚者，以酒為漿，嗜酒如命，這些都超出了脾胃運(yùn)化限度，致使脾胃受損，水谷津液運(yùn)化失司，津液不得四布，停聚為痰濕[7]。

1.3 肝腎虧虛證 傅仁宇在《審視瑤函》中指出此病：“乃玄府有傷，絡(luò)間精液耗澀，郁滯清純之氣，而為內(nèi)障之患，其原皆屬于肝腎?！鄙窀喾謱傥遢喼?，內(nèi)應(yīng)于腎，肝腎共源于生殖之精，又同受后天之精充養(yǎng)，故而肝腎虧虛以致神膏失養(yǎng)，發(fā)為本病。

2 治法治則

李東垣也在《蘭室密藏》中指出“目者，血脈之宗也?！惫蕷庋?，則目精明能視，氣血功能失調(diào)則會(huì)導(dǎo)致眼病的發(fā)生?！秾徱暚幒吩唬骸胺蚰恐醒?，為養(yǎng)目之源，充和則有發(fā)生長(zhǎng)養(yǎng)之功而目不?。簧儆刑潨?，目病生矣……血養(yǎng)水，水養(yǎng)膏，膏護(hù)瞳神?！币虼耍瑲庋Ш蛣t釀生神膏疾患。肝膽濕熱證，肝主一身之氣的疏泄，濕熱之邪壅滯肝膽，以致肝膽氣機(jī)不利，助其瘀滯之邪氣郁結(jié)；痰濕蘊(yùn)脾證，脾胃乃氣血生化之源，升清降濁之樞紐，痰濕困阻脾胃，以致樞機(jī)不利，衍生氣滯血瘀之象；肝腎虧虛證，則精氣化生受損，氣虛則無(wú)以推動(dòng)血行，以致氣虛血瘀，目竅生疾。上述三證均可影響周身氣血，以致發(fā)病。

瘀血在云霧移睛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，既是病理產(chǎn)物，又因其為有形之邪，故又為致病因素。因此魏教授認(rèn)為在辨證施治過(guò)程中，應(yīng)追本溯源，因?qū)嵵吗稣弋?dāng)治以消散實(shí)邪，輔以化除瘀滯；因虛致瘀者，治宜補(bǔ)虛而兼顧祛瘀，以調(diào)和氣血?；颊叩闹委熓冀K，皆需辨清誘因、證型，從而辨證論治，對(duì)癥下藥。

3 典型病例

患者男性，46 歲，2018 年4 月12 日就診。主訴：自覺(jué)雙眼眼前蚊蠅飛舞1 周。病史：患者近1 周自覺(jué)雙眼眼前有蚊蠅樣黑影飛舞，現(xiàn)為尋求詳細(xì)診治來(lái)本院門(mén)診就診?？滔拢夯颊唧w型壯碩，雙眼眼前蚊蠅蛛絲樣黑影漂浮1 周，平素納食欠佳，時(shí)時(shí)自覺(jué)口中作苦，偶有惡逆，舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈弦數(shù)。有“高血壓病”病史2 a，予口服藥物治療，訴血壓控制尚可。?？茩z查：右眼視力（VOD）：0.8，左眼視力（VOS）：1.0（裸眼）。雙眼B 超：雙眼玻璃體混濁。

根據(jù)輔檢回示結(jié)果提示，中醫(yī)診斷：云霧移睛（肝膽濕熱證）；西醫(yī)診斷：雙眼玻璃體混濁。治法：清肝利膽，利濕消滯。選方：龍膽瀉肝湯加減。方藥：龍膽草10 g，黃芩10 g，焦梔子10 g，澤瀉10 g，通草3 g，車前子10 g，當(dāng)歸10 g，生地10 g，柴胡10 g，甘草6 g，陳皮6 g，青皮6 g，焦山楂10 g，郁金10 g，益母草10 g。14 劑，每日1 劑，早晚各1 次分服。囑患者清淡飲食。14 劑盡服，電話回訪時(shí)患者訴眼前漂浮的黑點(diǎn)減少，眼前較前清亮，納食較前有所改善，口苦偶作，無(wú)惡逆。

按語(yǔ)：肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)，進(jìn)而也會(huì)影響到脾胃之氣，影響其運(yùn)化水濕之功，使?jié)裥皟?nèi)聚，郁久化熱，反困肝膽?！督饏T要略》曰：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”故魏教授在使用龍膽瀉肝湯清利肝經(jīng)濕熱之余，予青皮、陳皮疏利肝脾氣機(jī)，焦山楂化瘀健脾，此舉意在調(diào)補(bǔ)脾胃，加強(qiáng)脾胃運(yùn)化水濕、化生氣血之功，以固正氣。肝脾氣機(jī)困阻，致血脈運(yùn)行不暢而生瘀滯，滯于神膏而為此患，故方中予郁金意在行氣活血化瘀，益母草清熱活血利水，以期調(diào)暢周身氣血、水濕。

患者男性，37 歲，2018 年6 月27 日就診。主訴：雙眼眼前黑影漂浮1 月，加重半月。病史：患者1 月前出現(xiàn)雙眼眼前黑影漂浮，外院就診查B 超示：雙眼玻璃體少量絮狀混濁，后運(yùn)動(dòng)（+）。未予特殊治療。近半月自覺(jué)眼前黑影增多，視物昏朦，神疲，偶頭重如裹，胸悶納呆，舌質(zhì)暗，苔淡黃而膩，脈滑。患者形體較胖，平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品。既往體健，無(wú)基礎(chǔ)病?，F(xiàn)患者為改善癥狀前來(lái)找魏偉教授尋求中醫(yī)藥診治。?？茩z查：VOD：1.0，VOS：1.0（裸眼）。雙眼外觀端好，眼前節(jié)（-），晶狀體未見(jiàn)明顯異常，玻璃體內(nèi)少量塵狀、絮狀混濁，眼底可。雙眼B 超：雙眼玻璃體混濁。根據(jù)輔檢回示結(jié)果提示，目前中醫(yī)診斷：云霧移睛（痰濕蘊(yùn)脾證）；西醫(yī)：雙眼玻璃體混濁。治法：理氣健脾，清熱燥濕化痰。選方：二陳湯和三仁湯化裁。具體用藥：姜半夏15 g，橘紅15 g，茯苓10 g，烏梅10 g，六一散10 g，薏苡仁10 g，杏仁6 g，白豆蔻10 g，昆布6 g，海藻6 g，厚樸10 g，郁金10 g，三七粉5 g。14 劑，每日1 劑，早晚各1 次分服。2 診患者訴病情平穩(wěn)，視物較前清明，自覺(jué)周身輕松，頭腦清靈，困頓感有所緩解，但舌質(zhì)紫暗，眼前黑影未見(jiàn)明顯減少，原方加予益母草10 g，繼服14 劑。

按語(yǔ)：方以二陳湯和三仁湯化裁，共奏宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功。魏偉教授在原方中去甘草，改予六一散，意在取滑石甘淡之功，加強(qiáng)原方清利濕熱之效。予郁金、三七粉，意在行氣活血，使氣血調(diào)和以助壅滯之邪氣的消散，且三七粉具有散瘀止痛，活血不傷新，止血不留瘀的特點(diǎn)。方中予昆布，性寒，其寒可散熱去結(jié)，消除瘀滯，方中用昆布和海藻相須使用，兩者功效相似，配伍后可加強(qiáng)昆布的化痰散結(jié)的功效，再者昆布中的藻膠含有多種氨基酸，有利于眼組織的新陳代謝，其中的碘能促進(jìn)病理產(chǎn)物和炎性滲出的吸收，有利于視功能的恢復(fù)[8]。2 診時(shí)，患者周身癥狀較前緩解，但舌質(zhì)仍紫暗，故在原方中加益母草，增其活血清熱利濕之功，進(jìn)一步化瘀滯，活血而利水，以促進(jìn)視覺(jué)效果的改善。

患者女性，61 歲，2018 年3 月15 日就診。主訴：雙眼黑影漂浮1 a 加重伴閃光感1 周?，F(xiàn)病史：患者自覺(jué)雙眼眼前有蚊蠅樣黑影漂浮1 a，且隨眼睛轉(zhuǎn)動(dòng)而呈無(wú)規(guī)律的飄動(dòng)，近1 周忽然右眼眼前加重伴有閃光感?，F(xiàn)為求進(jìn)一步詳細(xì)診治，故來(lái)本院尋求魏偉主任治療?？淘\：患者面色晦暗，視物昏朦，雙眼干澀易疲勞，偶有頭暈耳鳴，夜寐一般，多夢(mèng)易醒，舌紅，苔薄白，脈細(xì)。專科檢查：VOD：0.6，VOS：0.8（矯正）。雙眼B 超：雙眼玻璃體混濁，未探及視網(wǎng)膜后脫離光帶。散瞳眼底：雙眼角膜清，晶狀體皮質(zhì)輕混，雙眼玻璃體混濁，呈塵狀、點(diǎn)狀，雙眼眼底視網(wǎng)膜未見(jiàn)出血，黃斑結(jié)構(gòu)不清，中心光反射隱約可見(jiàn)。根據(jù)檢查回示結(jié)果，目前中醫(yī)診斷：云霧移睛（肝腎虧虛證）。西醫(yī)診斷：1）雙眼屈光不正（高度近視）。2）雙眼玻璃體混濁。治法：補(bǔ)肝腎，益精明目。選方：明目地黃湯加減。具體方藥：熟地黃12 g，山藥10 g，山茱萸6 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉9 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g，枸杞子9 g，白蒺藜10 g，黨參10 g，牛膝10 g，酸棗仁10 g，制遠(yuǎn)志10 g。14 劑，每日1 劑，早晚各1 次分服。電話隨訪，患者訴夜寐尚可，不覺(jué)疲勞，眼前黑影漂浮未見(jiàn)明顯減少，但視物較前清晰。

按語(yǔ)：明目地黃湯最早源自《傷科補(bǔ)要三》，用于調(diào)理傷目，其中熟地黃、枸杞子、山萸肉補(bǔ)益肝腎，益精明目，共為君藥；當(dāng)歸、白芍、山藥、茯苓健脾柔肝養(yǎng)血，共為臣藥；澤瀉、牡丹皮瀉肝腎火熱，是為佐藥；菊花清熱平肝明目，亦為佐藥。全方意在補(bǔ)益肝腎，滋陰養(yǎng)血[9]。肝腎精血虧虛，以致氣血無(wú)以化生，氣虛者，則血脈瘀滯不暢，故魏師于原方加黨參、黃精以補(bǔ)氣養(yǎng)陰，牛膝活血祛瘀滯而補(bǔ)肝腎，合當(dāng)歸活血補(bǔ)血而不傷正，共奏益氣補(bǔ)血活血之功。患者訴夜寐欠安，予酸棗仁、制遠(yuǎn)志以養(yǎng)心鎮(zhèn)靜安神，改善周身癥狀，以助病癥痊愈。

引起玻璃體混濁的原因眾多，在排除視網(wǎng)膜脫落、葡萄膜炎等疾病后，生理性的以及病后玻璃體混濁其治療效果并不顯著，雖然不影響患者視力，但是視覺(jué)體驗(yàn)和生活質(zhì)量受到較大的影響。通過(guò)總結(jié)魏偉教授的經(jīng)驗(yàn)，在本病的治療中應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)，以辨證論治為基礎(chǔ)，以調(diào)理全身生理機(jī)能與局部明目去障相結(jié)合，充分遵循疾病的一般規(guī)律，切記有形之邪需予消散瘀滯，調(diào)和氣血的治法。只有通過(guò)個(gè)性化的辨證論治才能更好地解決問(wèn)題，充分地發(fā)揮中醫(yī)藥的個(gè)性化診療的優(yōu)勢(shì)。