王高尚，劉建根，劉斌

1 病例

患者男性，32歲，主因“陣發(fā)性心悸10余年，加重伴頭暈2月”于2017年4月11日入院，患者于2007年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)心悸，呈突發(fā)突止特征，持續(xù)數(shù)秒鐘～10 min不等，并未在意，2個(gè)月前心悸癥狀發(fā)作較前頻繁，伴頭暈，口服普萘洛爾癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，遂來(lái)我院就診。患者肺結(jié)核病史10余年，現(xiàn)已治愈。無(wú)其他家族病史。

入科查體：T：35.9℃，P：120 次/min，R：19 次/min，血壓：120/80 mmhg（1 mmHg=0.133kPa），心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心前區(qū)無(wú)異常無(wú)異常隆起，各瓣膜聽診區(qū)未觸及震顫，心濁音界不大，心率120次/min，律不齊，心音正常，A2＜P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，雙下肢無(wú)水腫。

輔助檢查：心電圖示：房性心動(dòng)過(guò)速，PR間期延長(zhǎng)，P波形態(tài)異常（V1～V3導(dǎo)聯(lián)P波低幅直立，V4～V6等電位線，Ⅰ、AVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置 Ⅱ、Ⅲ、AVF的P波直立）（圖1）。停用抗心律失常藥，1%利多卡因局麻下先后兩次穿刺左側(cè)股靜脈,右側(cè)股靜脈，分別置入6F鞘管2個(gè)和8F鞘管1個(gè)。置入10極電極導(dǎo)管至冠狀靜脈竇，4極電極導(dǎo)管至右心室，送入導(dǎo)絲，置入8.5鞘管，穿刺房間隔經(jīng)左上肺靜脈，送鞘管至左心房，經(jīng)鞘管送環(huán)狀電極至左心房，Ensite指導(dǎo)下建立心房解剖立體構(gòu)象，行房速起源點(diǎn)標(biāo)測(cè)。電生理檢查腔內(nèi)心電圖及三維重建標(biāo)測(cè)顯示：CS1-2 A波較早，冠狀竇激動(dòng)順序由遠(yuǎn)及近，冠狀竇心動(dòng)周期為340 ms，以1:1下傳心室，房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，冠狀竇C12電極A波提前，提示房性心動(dòng)過(guò)速起源于左心房，進(jìn)一步標(biāo)測(cè)結(jié)果為左心耳根部靠近左上肺靜脈脊部A波最提前，以此為房速起源及消融靶點(diǎn)，靶點(diǎn)處局部A波領(lǐng)先CS1-2 A波42 ms（圖2）。最終診斷：心律失常 局灶性房性心動(dòng)過(guò)速。治療首選射頻消融，以左心耳根部靠近左上肺靜脈脊部為消融靶點(diǎn)（圖3），送入冷鹽水灌注導(dǎo)管，以30 W，30℃放電消融后房速終止，持續(xù)放電180 s，觀察10 min，無(wú)房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，注射異丙腎上腺素及ATP后仍無(wú)房速發(fā)作，心房S1S1刺激未誘發(fā)房速，術(shù)中及術(shù)后隨訪1周未見復(fù)發(fā)。

圖1 電生理檢查誘發(fā)房性心動(dòng)過(guò)速體表心電圖

圖2 腔內(nèi)心電圖;消融電極局部部位較CS1-2提前42 ms（CS1-2冠狀動(dòng)脈竇遠(yuǎn)端）

2 討論

局灶性房速是一種相對(duì)少見的房性心動(dòng)過(guò)速，其表現(xiàn)為從某一小塊心房組織規(guī)律發(fā)放的激動(dòng)呈離心狀分布[1]，通常局灶性房速周長(zhǎng)大于250 ms，多起源于右心房，左房相對(duì)較少，左房起源房速中，肺靜脈口起源最常見，約為67%，同時(shí)占所有局灶性房速的3%～29%[2-4]，其他好發(fā)區(qū)域包括冠狀竇口、二尖瓣環(huán)、三尖瓣環(huán)、右房基底部、左心耳、希氏束旁和房間隔等。房速按發(fā)生機(jī)制可分為自律性房性心動(dòng)過(guò)速，觸發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速，微折返性房性心動(dòng)過(guò)速，其中以自律性增加性居多。臨床上與竇性心動(dòng)過(guò)速及折返性室上速鑒別困難，藥物治療無(wú)效，常需通過(guò)導(dǎo)管消融治療，然而，因局灶性房速起源解剖位置特殊，尤其左心耳，耳壁較薄，易發(fā)生穿孔且不易自行愈合，既往心耳起源消融手術(shù)難度較大，近年來(lái)隨著三維標(biāo)測(cè)技術(shù)及冷鹽水灌注消融導(dǎo)管技術(shù)的開展，該項(xiàng)手術(shù)的成功率及安全性大大提高[5]。臨床上左心耳起源的局灶性房速心電圖典型表現(xiàn)為：V1導(dǎo)聯(lián)P波直立或正負(fù)雙向，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，I、AVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置[6]，本例患者心電圖基本符合此征象。結(jié)合體表心電圖，行三維激動(dòng)標(biāo)測(cè)能準(zhǔn)確確定異常起源點(diǎn)，王云龍等[7]報(bào)道的9例左心耳房速最終靶點(diǎn)處A波領(lǐng)先最先出現(xiàn)的P波（36.7±7.9 ms），Yang等[8]報(bào)道的14例左心耳房速靶點(diǎn)處A波領(lǐng)先CS遠(yuǎn)端A波（23.7±3.8 ms），本例靶點(diǎn)處局部A波領(lǐng)先CS1-2 A波42 ms。王云龍等[7]報(bào)道的9例左心耳起源房速，溫控消融6例，剩余3例加上復(fù)發(fā)2例，共5例采取冷鹽水灌注消融，消融成功且隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。Yang等[8]報(bào)道14例左心耳房速行冷鹽水灌注消融，消融成功13例且隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，劉俊鵬等[9]報(bào)道1例左心耳起源房速，行冷鹽水灌注消融成功，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。以上結(jié)果顯示對(duì)于左心耳起源房速，應(yīng)用冷鹽水灌注消融對(duì)于降低復(fù)發(fā)率可能有益，其機(jī)制為：冷水灌注消融可提供更深消融損傷而不增加爆裂傷的發(fā)生。即便如此，心耳起源房速射頻消融治療的成功率仍不理想，既往所有心耳房速經(jīng)射頻消融治療后均有一定的復(fù)發(fā)率，可能與心耳特殊解剖有關(guān)（心耳梳狀肌束粗大，肌間束菲薄，心耳整體狹長(zhǎng)，開口較小，頸部狹長(zhǎng)分葉較多）。郭曉剛等[10]報(bào)道了12例經(jīng)射頻消融復(fù)發(fā)的心耳起源房速，后經(jīng)胸腔鏡微創(chuàng)心耳切除術(shù)后隨訪28.9±17.7月無(wú)復(fù)發(fā)，提示胸腔鏡微創(chuàng)心耳切除術(shù)，對(duì)于難治性心耳起源房速及經(jīng)射頻消融治療后復(fù)發(fā)的心耳起源房速患者是值得嘗試的。

圖3 三維標(biāo)測(cè)左房立體構(gòu)象（箭頭指向?yàn)榉克倨鹪醇跋谖恢茫?/p>