左鑫偉，李萍，陳媛，程宇彤

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┌l(fā)病率逐年增加[1]，接受冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）的患者日益增多，CABG手術(shù)技術(shù)也逐漸成熟。然而隨著患者生存期的延長、術(shù)后冠心病危險持續(xù)存在和藥物治療不規(guī)范等因素導(dǎo)致CABG術(shù)后患者需再次血運重建的比例也逐漸增高，再次冠狀動脈旁路移植術(shù)（Re-CABG）數(shù)量也日益增多。本文將就目前Re-CABG技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀、適應(yīng)癥、并發(fā)癥及預(yù)后和手術(shù)策略等問題作一綜述。

1 Re-CABG國內(nèi)外應(yīng)用現(xiàn)狀

國外CABG術(shù)開展較早，所以Re-CABG患者數(shù)量較多。在歐洲和北美地區(qū)，甚至有行3次、4次CABG術(shù)的報道[2]。據(jù)統(tǒng)計，上世紀(jì)90年代初，接受CABG術(shù)的患者有60萬左右，術(shù)后10年接受Re-CABG的患者的比率為10%左右，即北美地區(qū)接受Re-CABG的患者約6萬人。Re-CABG手術(shù)期死亡率在5%～16.7%[3]，要比同時期CABG手術(shù)的死亡率高2～5倍[4]。

我國自成功實施首例CABG術(shù)以來，至今發(fā)展40余年，然而由于種種原因，接受二次手術(shù)的病人較少，臨床均為小樣本的研究報道（表1）。國內(nèi)安貞醫(yī)院[12]報道545例CABG術(shù)后再發(fā)心絞痛的患者， 僅有5.9%的患者接受Re-CABG術(shù)（32例）。而阜外醫(yī)院[13]報道接受Re-CABG術(shù)的患者的比例更低，只有0.2%左右。近年來隨著內(nèi)科介入技術(shù)的不斷成熟，國外Re-CABG數(shù)量呈下降趨勢[14]。而國內(nèi)由于患者數(shù)量大，Re-CABG仍有增加趨勢。

2 Re-CABG患者臨床特點

Re-CABG患者與首次CABG患者臨床特點有所不同。前者多具有年齡大，合并多支血管病變、外周血管病發(fā)病率高和低的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）等特點[4]，而且這些因素直接影響手術(shù)效果。如年齡是術(shù)后30 d死亡率和長期存活率最重要的預(yù)測因子（“年輕”：1.7%，“中間”：2.3%，“老”：4.3%，P＜0.0001）[4]。Patel等[15]認(rèn)為術(shù)前低左室射血分?jǐn)?shù)是手術(shù)死亡率的增加的獨立危險因素。這些患者術(shù)前應(yīng)用IABP輔助優(yōu)于目前臨床上的任何藥物，可明顯降低其死亡率，延長患者生存期，促進恢復(fù)。也有研究顯示糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙史等危險因素在Re-CABG患者患病率更高[16]。Simon Maltais等[17]回顧性分析748例Re-CABG者，年齡中位數(shù)為69歲（36～88歲），其中男性86%，術(shù)前存在糖尿病191例（26%），高血壓562例（75%），外周血管病459例（28%），腦血管病史121例（16%），有心肌梗死病史占61%。這也和國內(nèi)的小樣本數(shù)據(jù)分析結(jié)果類似[7,11]。另外，Spilotopoulos等[18]回顧性研究近20年冠脈旁路移植術(shù)的變化趨勢發(fā)現(xiàn)第一次CABG和第二次CABG期間，許多患者接受了至少一次經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療。

表1 近10年國內(nèi)發(fā)表的有關(guān)二次CABG術(shù)的報道

3 Re-CABG 適應(yīng)證

隨著內(nèi)科PCI技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，Re-CABG手術(shù)適應(yīng)癥也在不斷變化。目前比較公認(rèn)的Re-CABG適應(yīng)癥為①再發(fā)心絞痛經(jīng)冠狀動脈造影提示不適合內(nèi)科介入治療；②再發(fā)心絞痛距初次CABG術(shù)5年以上，不論是否具有PCI適應(yīng)癥；③多支靜脈橋血管嚴(yán)重狹窄或前降支靜脈橋血管狹窄大于50%；④多支冠狀動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，尤其合并前降支近端狹窄或左主干嚴(yán)重狹窄；⑤急性心肌梗死后低心排、心臟破裂、心臟壓塞、乳頭肌斷裂引起二尖瓣重度關(guān)閉不全；⑥PCI術(shù)失敗、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或預(yù)后不佳。

4 Re-CABG手術(shù)策略

影響手術(shù)效果除了與患者臨床因素相關(guān)，還有一些技術(shù)策略也影響預(yù)后，這包括：如何選擇手術(shù)入路及處理并發(fā)癥；如何處理原冠狀動脈和原移植血管；如何選擇心肌保護方式；如何選擇術(shù)式等。

4.1 手術(shù)入路和并發(fā)癥處理首次CABG術(shù)后心包往往閉合不佳，從而導(dǎo)致主動脈、右室和移植物與胸骨發(fā)生粘連。如果Re-CABG時仍選擇正中切口，則可能術(shù)中直接損傷上述結(jié)構(gòu)[19]。解決辦法有：①術(shù)前運用影像檢查仔細(xì)評估縱膈器官與胸骨的距離；②開胸時使用電鋸；③先經(jīng)外周置管行體外循環(huán)（不一定深低溫停循環(huán)）[19,20]；④重新考慮切口路徑。如在前降支、右冠脈近端狹窄和三支病變的患者，Re-CABG時可以仍首選正中切口。而對于左回旋支或左鈍圓支狹窄的情況，可選擇左胸側(cè)切口[4]。對右冠遠(yuǎn)端行CABG還可以選擇腹部入路。Re-CABG時選擇前壁小切口入路較再次經(jīng)胸骨入路可以減少術(shù)中損傷。

選擇手術(shù)入路的第二個挑戰(zhàn)是在分解心包和胸骨粘連物時，導(dǎo)致已嚴(yán)重動脈粥樣硬化的靜脈橋血管內(nèi)的脂質(zhì)斑塊破裂，進而出現(xiàn)血管內(nèi)血栓或栓塞。這在處理右冠狀動脈靜脈橋血管與右房粘連時最容易發(fā)生。預(yù)防措施是在分離靜脈橋血管之前先停循環(huán)并鉗夾主動脈根部，這要求分解粘連的范圍只要能滿足插管上機（體外循環(huán)）即可。倘若連此條件都無法滿足，只能先經(jīng)外周血管行體外循環(huán)[19]。

4.2 如何處理已嚴(yán)重動脈粥樣硬化的靜脈橋血管？簡單一句話：要么替代，要么共存[21]，即新的移植血管完全替代原通暢的移植靜脈血管，或者礦置原通暢的移植靜脈血管。兩種處理各有利弊。前者有發(fā)生低灌注和心梗的風(fēng)險。而曠置原通暢的移植靜脈血管則有可能引發(fā)競爭血流[20]。但保護通暢的左乳內(nèi)動脈（LIMA）橋血管對Re-CABG手術(shù)效果影響重大，最有效的辦法是在首次CABG時做胸膜、心包保護“鞘”或人工血管鞘包裹LIMA，以避免再次手術(shù)時LIMA被損傷。

如果患者并發(fā)嚴(yán)重的主動脈斑塊或狹窄，橋血管近端吻合口的選擇是難點。應(yīng)對辦法是深低溫停跳同時行主動脈根部置換；也可以將橋血管近端選擇與腋動脈吻合，但一般不首選與易并發(fā)動脈硬化的髂股動脈吻合[22]。

4.3 術(shù)中心肌保護方式Re-CABG術(shù)中灌注心肌保護液有前向和逆向兩種方式。前向灌注有效果差及血管遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險，而逆向灌注在某些情況下又不能完全覆蓋心肌（如橋血管吻合于后降支，此時經(jīng)橋血管灌注，右室心肌則往往無停跳液灌注），所以兩種方式聯(lián)合可能更合適[23]。

深低溫停循環(huán)時需要主動脈根部夾閉以防停跳液溢出及升溫，但原通暢的橋血管往往無法做到被夾閉，此時則需要全身的降溫處理措施。

4.4 Re-CABG術(shù)式主要有體外循環(huán)下CABG（ONCABG）和非體外循環(huán)下CABG（OPCABG）兩種。OPCABG優(yōu)點在于：小的分離面積、更少的出血量、可避免體外循環(huán)（CPB）相關(guān)的炎癥反應(yīng)，減少凝血功能障礙及組織損傷改善圍手術(shù)期效果[24]，避免肺適應(yīng)性降低而縮短呼吸機輔助通氣時間和ICU入住時間[25]。但OPCABG缺點是完全血運重建率低。Tugtekin等[26]比較了Re-OPCABG與Re-ONCABG的完全血運重建率，結(jié)果為48.6 vs. 86.9%；Czerny及其同事[27]報道的Re-OPCABG術(shù)的完全血運重建率更低（27% vs.92%）。但有回顧性研究提示Re-OPCABG組的移植物的數(shù)量少于Re-ONCAB組（2.5±1.2 vs. 3.0±1.1）[28]。

Basel等[29]研究顯示Re-OPCABG患者術(shù)后總的事件發(fā)生率低，尤其是術(shù)后短期預(yù)后好，包括房顫發(fā)生率減低，ICU住院時間減少，總住院天數(shù)減少等。Engin等[30]研究顯示Re-OPCABG較Re-ONCABG的3年生存率更高（81±12% vs. 63±9%），而術(shù)后生活質(zhì)量對比兩組間沒有任何顯著差異，但更晚期預(yù)后比較（6年）兩者在存活率和主要心臟事件（經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)、心肌梗死、死亡和手術(shù)）方面沒有差別[31]。

目前多項研究顯示首次OPCABG是高齡、心功能不全、腎功能不全、既往有腦卒中和嚴(yán)重動脈硬化患者的首選術(shù)式。對于再次冠脈旁路移植術(shù)，國內(nèi)小樣本非隨機對照研究[32]顯示在上述合并癥較多的患者中，Re-OPCABG與Re-OPCABG術(shù)式在主動脈球囊反搏、連續(xù)腎臟替代治療、住院卒中、住院死亡率等主要終點事件無顯著差異，而前者手術(shù)時間、ICU時間、輸血發(fā)生率均小于后者，提示OPCABG術(shù)在Re-CABG患者可能具有更好的效果。韓國及日本的[33,34]研究與國內(nèi)研究的結(jié)果相似，即這兩種術(shù)式在亞洲人群中圍手術(shù)期并發(fā)癥、住院死亡率、長期生存率等方面無顯著性差異。在僅需移植1～2支橋血管的患者，Re-OPCABG和Re-ONCABG療效相當(dāng)[35]。所以對具有此類特征的高危Re-CABG患者，OPCABG也可能是優(yōu)選術(shù)式。

Re-CABG乳內(nèi)動脈橋血管的通暢率優(yōu)于橈動脈，橈動脈優(yōu)于大隱靜脈[36]，有研究提示原位IMA移植術(shù)后10年通暢率達(dá)90%以上，而大隱靜脈由于退行性變或粥樣硬化，遠(yuǎn)期血管通暢率明顯降低[37]?？傮w上，目前認(rèn)為Re-CABG術(shù)應(yīng)盡量完全再血管化和完全動脈化[38]。

目前Re-CABG術(shù)后患者二級預(yù)防藥物包括雙聯(lián)抗血小板、他汀、β-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，規(guī)范的藥物治療改善患者預(yù)后[39]，同樣，飲食和運動管理能夠延緩橋血管冠脈粥樣硬化的進展。遺憾的是Garrett等[40]報道指出多數(shù)患者在術(shù)后1年后依從性仍明顯下降，這可能是導(dǎo)致手術(shù)獲益減少的原因。

5 小結(jié)

Re-CABG手術(shù)量逐年增多；圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期死亡率高于首次CABG；患者臨床特征及手術(shù)策略影響Re-CABG預(yù)后；OPCABG術(shù)式應(yīng)用增加，在僅需移植1～2支橋血管的患者可達(dá)到與ONCABG近似的臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

今后Re-CABG應(yīng)向微創(chuàng)化、提高橋血管遠(yuǎn)期通暢率方向發(fā)展。隨著Re-CABG手術(shù)不斷增多，應(yīng)加快開展大規(guī)模臨床多中心、隨機和對照研究，對Re-CABG手術(shù)策略做深入的觀察。而我國開展CABG手術(shù)時間短，Re-CABG手術(shù)例數(shù)量少，發(fā)展將任重道遠(yuǎn)。