楊艷，馬艷，林麗霞

心臟起搏經(jīng)歷了從心外膜到心內(nèi)膜，從固律型起搏到按需型起搏，從單腔起搏到雙腔、三腔起搏，從固定輸出到自動(dòng)調(diào)整輸出等的發(fā)展歷程，現(xiàn)代起搏器功能已相當(dāng)完善[1,2]。植入型心臟復(fù)律除顫器（ICD）和心臟再同步化治療（CRT-D）的發(fā)展也取得了可喜的成果[3]。被動(dòng)電極的頭端為倒叉或鰭狀，可鉤掛在心肌小梁間固定，自起搏器出現(xiàn)以來，已被廣大醫(yī)務(wù)工作者認(rèn)可，其無損傷性及固定方便曾被廣泛接受，但其脫位率較高，固定后起搏位置不便調(diào)整亦有目共睹[4,5]。而主動(dòng)電極頭端為可伸縮螺旋圈，利用螺旋圈旋入心肌組織來實(shí)現(xiàn)其對(duì)心肌的固定，所以主動(dòng)電極的出現(xiàn)極大的改善了被動(dòng)電極所帶來的諸多不便，它能選擇生理位置起搏，并優(yōu)化起搏位點(diǎn)，但主動(dòng)電極的植入究竟會(huì)對(duì)患者的心肌帶來多大損傷，對(duì)心臟功能及對(duì)閾值的影響大小，是否安全，目前仍不清楚，亦未有相關(guān)報(bào)道[6,7]。心肌酶是心肌損傷最敏感的指標(biāo)，分析主動(dòng)固定電極植入后心肌損傷標(biāo)記物變化及與起搏閾值的關(guān)系，可了解其對(duì)心臟的影響[8,10]。本研究分析心臟起搏器電極植入與心肌損傷標(biāo)記物的相關(guān)性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象以河北省石家莊市第一醫(yī)院于2014年1月～2017年7月期間診治的接受單根主動(dòng)固定電極及雙根主動(dòng)固定電極植入的永久心臟起搏器患者200例為研究對(duì)象，其中男性101例，女性99例，年齡44～82歲，平均65±7.8歲。其中接受單根主動(dòng)固定電極患者100例，接受雙根主動(dòng)固定電極植入患者100例。所有患者均符合ACC/AHA/HRS心臟節(jié)律異常的裝置治療指南的Ⅰ類及Ⅱa類適應(yīng)癥，且均為一次性植入主動(dòng)電極導(dǎo)線成功。所有患者均知情并同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 電極及方法本文采用Medtronic公司的RED R015076或Bioronik Talos Dselox S60主動(dòng)固定電極。所有研究對(duì)象均為術(shù)中一次性主動(dòng)電極導(dǎo)線植入成功，且起搏器工作正常，患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。

囑患者取平臥位，對(duì)手術(shù)部位消毒后進(jìn)行局部麻醉，行左側(cè)/右側(cè)鎖骨下/腋靜脈穿刺，導(dǎo)入導(dǎo)引鋼絲進(jìn)入下腔靜脈。切開皮膚，鈍性分離至深筋膜后制作囊袋止血，沿著撕開的外鞘將帶有直導(dǎo)絲的右房和右室螺旋電極導(dǎo)線送入右心房和右心室，撤出直導(dǎo)絲?；颊哂倚姆亢陀倚氖也捎脙?yōu)質(zhì)塑性導(dǎo)線，送至右心耳和右室流出擬固定部位，透視下確定主動(dòng)電極導(dǎo)線螺絲完全旋出后撤出導(dǎo)引鋼絲，調(diào)整導(dǎo)線張力。固定右心房及右心室電極，連接電極與脈沖發(fā)生器，觀察效果。

1.3 觀察指標(biāo)本研究分析植入前及植入后24 h、48 h及72 h心肌損傷標(biāo)記物MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI變化。上述心肌酶標(biāo)志物采用全自動(dòng)生化分析儀（UniCel DxC 600 Synchron型，貝克曼庫爾特公司）進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒為儀器配套產(chǎn)品。所有操作均嚴(yán)格按照儀器操作要求進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，總體比較有差異再采用F檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清心肌酶水平變化分析研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后24 h、48 h及72 h心肌酶MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI水平較術(shù)前均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，上述蛋白水平降低，至術(shù)后72 h，上述蛋白水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

2.2 單根組和雙根組患者術(shù)前和術(shù)后心肌酶水平的變化研究發(fā)現(xiàn)，單根組和雙根組術(shù)后患者心肌酶MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI水平較術(shù)前均明顯升高（P＜0.05），而隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，上述蛋白水平降低，至術(shù)后72 h，上述蛋白水平與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且單根組和雙根組之間差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表1 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血清心肌酶水平的變化

表2 不同分組心肌酶水平的變化分析

3 討論

心臟起搏器是重要的治療心律失常的技術(shù)，目前已經(jīng)得到了廣泛的應(yīng)用。被動(dòng)電極由于存在臨床上的局限性，其應(yīng)用受到很大限制。主動(dòng)電極能夠有效克服被動(dòng)電極的局限性，在臨床治療方面發(fā)揮著越來越重要的作用。起搏器植入時(shí)，電極導(dǎo)線的成功固定是手術(shù)成功至關(guān)重要的步驟，起搏器各工作參數(shù)方面的測(cè)定目前已被廣泛應(yīng)用，其各參數(shù)術(shù)前術(shù)后的對(duì)比亦有報(bào)道，但在心肌損傷標(biāo)記物及損傷電流方面的比較未提及，目前未見有關(guān)心肌損傷標(biāo)記物與心臟起搏器各參數(shù)等方面比較的報(bào)道。本研究分析心臟起搏器電極植入與心肌損傷標(biāo)記物的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)單根組和雙根組患者術(shù)后心肌酶MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI水平較術(shù)前均明顯升高，而隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，上述蛋白水平降低，術(shù)后72 h水平與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，且單根組和雙根組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異性，表明心臟起搏器電極植入數(shù)目與心肌損傷無關(guān)。

心臟起搏器電極植入對(duì)心臟病治療具有重要價(jià)值。在分析曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾對(duì)心臟起搏患者房顫情況及其對(duì)AST、LDH及CK-MB影響的研究中發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾能有效降低患者的房顫發(fā)生率，改善AST、LDH、CK-MB水平及心功能，有利于提高患者生命質(zhì)量[11,12]。在分析床旁球囊漂浮電極植入心臟臨時(shí)起搏器對(duì)高敏肌鈣蛋白影響的研究中也證實(shí)，經(jīng)球囊漂浮電極植入心臟臨時(shí)起搏器較普通電極對(duì)心肌細(xì)胞損傷的影響較小，值得臨床推廣[13]。在分析不同永久起搏電極植入右心室心尖部的損傷電流變化的研究中也發(fā)現(xiàn)，右心室心尖部植入被動(dòng)電極產(chǎn)生的損傷電流（COI）明顯小于主動(dòng)電極，兩種電極產(chǎn)生的COI均隨時(shí)間逐步減小，被動(dòng)電極產(chǎn)生的COI下降速度較快[14]。羅針等[15]也發(fā)現(xiàn)，基于目標(biāo)設(shè)置理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于植物人顱內(nèi)電極植入術(shù)中可以有效優(yōu)化患者的治療預(yù)后、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，保護(hù)患者的腦組織免收損傷，具有積極的臨床意義。在分析胸腔鏡輔助心外膜電極植入同步化治療慢性心功能不全時(shí)也證實(shí)，胸腔鏡輔助植入心外膜電極心臟再同步治療（CRT）可用于慢性心衰的治療，可作為介入方法失敗后的選擇，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步的觀察[16]。本研究也發(fā)現(xiàn)單根組和雙根組術(shù)后患者心肌酶MYO、CK、CK-MB、LDH及cTnI水平均明顯升高，而隨術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，上述蛋白水平降低，術(shù)后72 h水平與術(shù)前相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，且單根組和雙根組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異性，表明心臟起搏器電極植入數(shù)目與心肌損傷無關(guān)。在以后的研究中，我們將進(jìn)一步增加研究樣本，為臨床上合理的應(yīng)用及指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供參考。

因此，單根組和雙根組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異性，表明心臟起搏器電極植入數(shù)目與心肌損傷無關(guān)，臨床安全值得推廣。