歷治潼 趙玫

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科（沈陽 110000）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（coronary heart disease）是指由多種因素引發(fā)的冠狀動脈粥樣硬化性改變而導(dǎo)致的血管狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，致心肌壞死的心臟?。?］。目前冠心病仍是世界范圍內(nèi)致死和致殘的主要原因之一。2015年，全球范圍內(nèi)由冠心病引起的死亡事件占所有死亡事件的16%［2］。冠心病也在嚴(yán)重威脅我國人群的生命與健康。最新發(fā)布的《中國心血管病報告2017》指出，我國心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段。推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中冠心病1 100萬，心血管疾病死亡率高于腫瘤和其他疾病居首位，其住院費用也在快速增加，已成為重大的公共衛(wèi)生問題［3］。目前冠心病的治療方法包括藥物治療、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）和冠狀動脈搭橋術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG），不同人群發(fā)生冠心病的預(yù)后不同，而且不同的治療策略也會影響患者預(yù)后，在疾病早期對患者進(jìn)行危險分層并針對不同患者實施個體化治療決策，可以降低不良事件發(fā)生率，改善患者預(yù)后。臨床中對不同患者治療決策的選擇仍然存在爭議。作為目前主要的危險分層工具——SYNTAX評分廣泛為臨床醫(yī)生所接受。SYNTAX評分是根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果對冠脈病變嚴(yán)重程度、病變形態(tài)、病變部位進(jìn)行綜合的量化評分，不僅可以幫助臨床制定治療決策，還可以系統(tǒng)評估預(yù)測血運(yùn)重建后病死率及不良事件發(fā)生率［4］。ACCF/ANA/SCAI指南建議SYNTAX評分高于33分患者接受CABG治療，SYNTAX評分低于23分患者應(yīng)接受PCI治療［5］。

CHADS2評分和CHA2DS2-VASc評分是非瓣膜性房顫腦卒中的危險分層管理評分，2006年ACC/AHA/ESC發(fā)布房顫管理指南，推薦使用CHADS2評分進(jìn)行房顫腦卒中危險分層管理［6］。2012年ESC和2014年ACC/AHA房顫管理指南推薦CHA2DS2-VASc評分為唯一的非瓣膜病房顫患者腦卒中危險分層評分［7-8］。近年來，對于CHA2DS2-VASc評分的臨床應(yīng)用成為國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)CHADS2評分及其衍生評分中的項目與冠心病的危險因素類似，研究證明CHA2DS2-VASc評分同樣可以對非房顫患者發(fā)生卒中進(jìn)行危險分層，CHADS2評分及其相關(guān)衍生評分與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)并可以預(yù)測冠心病患者預(yù)后。上述研究是否同樣適用于我國冠心病患者需要進(jìn)一步行大規(guī)模臨床研究驗證并結(jié)合地區(qū)病例分析研究。本研究旨在全面分析冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素及CHA2DS2-VASc評分與冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對象及方法

1.1 研究對象

1.1.1 對象回顧性選取2017年1-11月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一心血管內(nèi)科病房住院并首次完善冠狀動脈造影的患者共477例，其中男307例，女170例，平均年齡（60.05±10.35）歲。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）患者存在心肌缺血癥狀并首次于我院完善冠狀動脈造影檢查的患者；（2）患者基本臨床資料完整。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往冠狀動脈旁路移植術(shù)或冠狀動脈支架植入術(shù)病史；（2）患者合并嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病、大血管畸形、心臟瓣膜病、主動脈夾層等心血管疾??；（3）患者合并感染系統(tǒng)疾病；（4）患者合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及精神系統(tǒng)疾??；（5）患者合并嚴(yán)重慢性肝、腎疾病及肝、腎功能衰竭，轉(zhuǎn)氨酶升高超過3倍或腎小球濾過率＜60 mL/min者；（6）臨床資料或冠脈造影資料不全者。

1.2 研究方法由經(jīng)驗豐富的心血管醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)冠狀動脈造影檢查，冠脈造影記錄由2位介入醫(yī)師獨立作出診斷，如結(jié)果不同將由第3名醫(yī)師作出分析。按照SYNTAX Score計分方法，所有血管直徑≥1.5 mm，管腔內(nèi)病變直徑狹窄≥50%的血管均需計分。記錄患者的左、右優(yōu)勢類型，病變部位血管所占權(quán)重及病變的嚴(yán)重程度，包括冠脈直徑狹窄量、完全閉塞、三分叉病變、雙分叉病變、主動脈開口病變、血管嚴(yán)重迂曲、病變長度＞20 mm、血栓、浸潤到小血管的彌漫病變，通過對解剖特點加權(quán)計算，定量評價冠狀動脈病變的復(fù)雜程度，SYNTAX評分采用網(wǎng)絡(luò)版SYNTAX評分計算器（www.syntaxscore.com）。根據(jù)患者的SYNTAX評分將其分為3組：0～22分為輕度病變組；23～32分為中度病變組；≥33分為重度病變組。分析3組的各項生化指標(biāo)計算每例患者CHA2DS2-VASc評分，分析患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的危險因素及CHA2DS2-VASc評分與冠脈病變嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1.3 定義高血壓定義為：收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥ 90 mmHg或目前正服用抗高血壓藥的患者［9］。

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖耐量試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L或目前正接受降血糖治療的患者［10］。

吸煙史定義為：吸煙量≥1支/d，并且連續(xù)吸煙≥ 1年［11］。

飲酒史定義為：不論酒的類型，平均每月飲酒≥1次，持續(xù)時間≥12個月者即有飲酒史［12］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，對各項指標(biāo)進(jìn)行正態(tài)性分布檢驗，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較用單因素方差分析；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位間距表示，多組間比較用Kruskal-Wallis H秩和檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較用卡方檢驗。應(yīng)用多元有序Logistic回歸分析冠脈病變嚴(yán)重程度的危險因素。應(yīng)用Spearman相關(guān)分析評估SYNTAX評分與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性。統(tǒng)計學(xué)意義的檢驗均為雙側(cè)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕、中、重度病變組基本臨床資料的比較3組間在年齡、2型糖尿病病史、充血性心力衰竭、卒中史、血清肌酐值、腎小球濾過率、尿素、胱抑素C、結(jié)合膽紅素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc評分的比較中，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，冠脈病變更重的患者顯示年齡更老、充血性心衰及卒中史比例更大，血清肌酐、胱抑素C及結(jié)合膽紅素水平更高，CHA2DS2-VASc評分水平更高（P＜0.05）。見表1。

2.2 患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度影響因素Logistic回歸分析以冠脈病變嚴(yán)重程度即SYNTAX積分為因變量y，上述組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量x，采用多元有序Logistic回歸進(jìn)行分析，結(jié)果提示年齡［OR=1.031，95%CI：1.002～ 1.062，P=0.039］、結(jié)合膽紅素［OR=1.191，95%CI：1.059～ 1.340，P=0.004］、肌酸激酶同工酶［OR=1.005，95%CI：1.001 ～ 1.008，P=0.008］及CHA2DS2-VASc評分［OR=1.568，95%CI：1.294 ～ 1.899，P＜0.001］4個指標(biāo)是影響患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

2.3 冠狀動脈病變嚴(yán)重程度與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性SYNTAX評分與CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，低、中、重度病變3組患者CHA2DS2-VASc評分逐漸升高，可見冠脈病變越嚴(yán)重，CHA2DS2-VASc評分越高，二者呈正相關(guān)（r=0.462，P＜0.001）。見圖1。

表1 3組間臨床資料的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

表1 3組間臨床資料的比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics in three groups ±s

注：α輕度病變組與中度病變組比較，P＜0.05；β輕度病變組與重度病變組比較，P＜0.05；γ中度病變組與重度病變組比較，P＜0.05；TG，甘油三酯；CHOL，總膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；Crea，肌酐；GFR，腎小球濾過率；Urea，尿素；Uric，尿酸；CYSC，血清胱抑素C；WBC，白細(xì)胞；Hb，血紅蛋白；PLT，血小板；ALT，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；BilT，總膽紅素；BilD，結(jié)合膽紅素；UNBIL，非結(jié)合膽紅素；CKMB，肌酸激酶同工酶

組別年齡（歲）男性［例（%）］高血壓［例（%）］2型糖尿?。劾?）］吸煙史［例（%）］飲酒史［例（%）］充血性心衰［例（%）］卒中史［例（%）］TG（mmol/L）CHOL（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）Crea（μmol/L）GFR（mL/min）Urea（mmol/L）Uric（μmol/L）CYSC（μmol/L）WBC（× 109/L）Hb（g/L）PLT（109/L）ALT（U/L）BilT（μmol/L）BilD（μmol/L）UNBIL（μmol/L）CKMB（ng/mL）CHA2DS2-VASc評分輕度病變組（n=384）59.67±10.08 245（63.8）222（57.8）90（23.4）189（49.2）98（25.5）13（3.4）29（7.6）1.49（1.08，2.16）4.39±1.23 1.04±0.30 2.67±0.91 66.91±15.55 131.65±33.72 5.21±1.59 333.10±95.55 1.07±0.21 7.09±2.29 138.17±13.20 206.02±51.39 28.75±19.02 11.79±4.98 3.85±1.71 7.95±3.56 23.50±42.18 2.63±1.38中度病變組（n=62）66.39±9.74 39（62.9）45（72.6）26（41.9）27（43.5）8（12.9）9（14.5）5（8.1）1.34（0.96，2.13）4.67±1.86 0.98±0.28 2.82±0.99 71.65±21.40 122.05±33.46 5.84±1.84 333.70±107.80 1.16±0.26 7.71±2.46 134.11±14.97 213.15±54.36 30.53±18.79 12.81±5.34 4.27±1.92 8.55±3.73 52.58±90.58 3.58±1.15重度病變組（n=31）67.52±9.19 23（74.2）21（67.7）12（38.7）17（54.8）8（25.8）6（19.4）14（45.2）1.35（1.10，1.70）4.31±1.14 1.04±0.30 2.66±0.93 72.82±19.99 122.15±32.02 5.79±1.71 375.06±83.67 1.23±0.38 7.63±2.21 139.58±11.48 208.35±50.62 33.15±25.39 13.37±5.45 4.98±3.01 8.40±3.76 45.23±94.35 4.29±2.04 F（χ2）值19.052 1.416 5.618 11.685 1.163 4.739 22.880 45.145 2.166 1.263 1.189 0.674 3.566 3.036 5.151 2.716 9.606 2.501 2.784 0.516 0.881 2.271 6.314 0.868 8.868 29.487 P值0.000αβ 0.493 0.060 0.003α 0.559 0.094 0.000αβ 0.000βγ 0.339 0.284 0.305 0.510 0.029α 0.049α 0.006α 0.067 0.000αβ 0.083 0.063 0.597 0.415 0.104 0.002β 0.420 0.000αβ 0.000αβγ

表2 患者冠狀動脈病變嚴(yán)重程度影響因素多元有序Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis between risk factors and severity of coronary artery lesions

圖1 CHA2DS2-VASc評分與SYNTAX評分散點圖Fig.1 The scatter diagram of CHA2DS2-VASc score and SYNTAX score

3 討論

眾所周知，CHA2DS2-VASc評分是非瓣膜病房顫患者腦卒中危險分層評分，用于臨床指導(dǎo)抗凝藥物的應(yīng)用。近年來研究顯示CHA2DS2-VASc評分在臨床上還有其他應(yīng)用。LIP等［13］通過對3 524例非房顫患者的研究，發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分對非房顫患者發(fā)生腦卒中事件同樣具有預(yù)測能力。FUNABASHI等［14］通過對204例房顫患者的冠脈CT結(jié)果評估，再分別計算其CHA2DS2-VASc評分，結(jié)果提示CHA2DS2-VASc評分可以預(yù)測冠脈病變嚴(yán)重程度。CETIN等［15］在CHA2DS2-VASc評分的基礎(chǔ)上加入高脂血癥、吸煙，并且用男性代替女性成為危險因素，新定義CHA2DS2-VASc-HSF評分。通過對407例患者的研究得出結(jié)論：新定義的 CHA2DS2-VASc-HSF 評分較 CHADS2、CHA2DS2-VASc評分能更好預(yù)測冠狀動脈病變嚴(yán)重程度。KIRIGAYA等［16］在一項納入143例冠狀動脈造影未見明顯狹窄的疑診或確診冠心病患者的研究中發(fā)現(xiàn)CHADS2評分與冠狀動脈微血管功能障礙（定義為冠狀動脈血流儲備＜2.5）密切相關(guān)。NTAIOS等［17］在一項為期5年的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)隨著CHA2DS2-VASc評分升高，患者5年病死率、腦卒中再發(fā)率、心血管事件都明顯升高。由此可見，CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分對冠狀動脈大血管及微血管病變嚴(yán)重程度和預(yù)后均存在十分密切的關(guān)系。

CHA2DS2-VASc評分與冠脈病變嚴(yán)重程度關(guān)系的具體病理生理機(jī)制尚不清楚?？赡茉虬ǎ海?）該評分系統(tǒng)包括的非瓣膜病房顫患者發(fā)生卒中的獨立危險因素如年齡≥75歲、高血壓、2型糖尿病及卒中病史等多被證實同樣是冠心病的危險因素，CHA2DS2-VASc評分是這些因素的綜合；（2）動脈硬化是一種炎癥性疾病，炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)巨噬細(xì)胞浸潤及斑塊形成［18］。而且炎性細(xì)胞因子增加斑塊處巨噬細(xì)胞活性，使斑塊更易破裂［19］。研究發(fā)現(xiàn)炎性因子CRP、hs-CRP與CHA2DS2-VASc評分及CHADS2評分水平呈正相關(guān)［20-21］，因而猜測其可能與冠脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡、結(jié)合膽紅素、肌酸激酶同工酶及CHA2DS2-VASc評分是冠脈病變嚴(yán)重程度的獨立危險因素，CHA2DS2-VASc評分與SYNTAX評分呈正相關(guān)，提示CHA2DS2-VASc評分對冠脈病變嚴(yán)重程度有一定的預(yù)測價值，這與李月蕊等［22］報道CHA2DS2-VASc評分與Gensini評分呈正相關(guān)的結(jié)果相一致。

本次研究的局限性如下：（1）研究是單中心、小樣本的回顧性研究，研究對象中輕度冠脈病變患者較多，男性比例較大，所得出的結(jié)論需進(jìn)一步進(jìn)行大規(guī)模、前瞻性研究驗證；（2）SYNTAX評分法通過對每個病變的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行目測而評分，不同觀察者之間和不同觀察時間對同一病變的判斷水平會有差異，需多個經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的心臟專家共同作出判斷。

綜上所述，CHA2DS2-VASc評分水平與冠狀動脈嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，但冠狀動脈病變發(fā)生原因復(fù)雜，治療應(yīng)結(jié)合冠狀動脈病變特點、SYNTAX評分及患者所具有的冠心病危險因素選擇合適的再血管化治療策略。