曾偉，張春元，饒祖華，陳茂芳，鄧麗珍，陳銀英

（廣東省中山市博愛醫(yī)院 麻醉科，廣東 中山 528403）

相比傳統(tǒng)開放手術(shù)，腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，其安全性和可行性均得到證實[1]。右美托咪定（Dexmedetomidine, Dex）是高度選擇性α2受體激動劑，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉。研究表明，不同劑量Dex能產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抑制交感活性的作用[2]。目前國內(nèi)外對Dex在老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的最佳使用劑量研究未見報道。本研究旨在通過不同劑量Dex在老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用，探討Dex的最佳使用劑量，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用隨機、雙盲及對照實驗，選擇擬上午在氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉下行腹腔鏡胃癌根治術(shù)75例，年齡＞60歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ、Ⅱ級，性別不限。將入選的75例患者隨機分為Dex 0.3 μg/kg組（A 組）、0.4 μg/kg（B 組）、0.5 μg/kg（C 組）、0.6 μg/kg（D組）和生理鹽水組（E組），每組各15例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征不穩(wěn)定或嚴(yán)重肺功能障礙；②存在認(rèn)知功能障礙或無法配合；③嚴(yán)重心功能障礙、心動過緩及房室傳導(dǎo)阻滯；④內(nèi)分泌代謝障礙或右美托咪定過敏；⑤體重指數(shù)（BMI）≥30 kg/m2。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者及其家屬均已簽署麻醉知情同意書。5組患者性別比例、年齡、身高、體重、輸液量、出血量及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 5組一般資料比較 （n =15）

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，不使用任何術(shù)前藥。入室后開放上肢靜脈通道，暖風(fēng)機持續(xù)給患者保溫，經(jīng)加溫儀靜脈輸注暖乳酸林格液10 ml/（kg·h）。連接多功能心電監(jiān)護(hù)，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和左側(cè)橈動脈穿刺置管，連續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2）。采用Narcotrend連續(xù)監(jiān)測、評估患者麻醉深度。A、B、C及D組在麻醉誘導(dǎo)前15 min內(nèi)靜脈輸注0.3、0.4、0.5及0.6 μg/kg Dex（稀釋為＞或=4 μg/ml）（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，鹽酸右美托咪定注射液規(guī)格：1 ml，0.1 mg；國藥準(zhǔn)字 H20143195）。隨后4組都以 0.4 μg/（kg·h）輸注至術(shù)畢前30 min，E組采用同樣方法輸注等容量的生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，順阿曲庫銨0.08～0.1 mg/kg。3 min后，可視喉鏡引導(dǎo)下氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，氧流量2 L/min，空氧混合，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen, FiO2）60%，潮氣量 8～ 10 ml/kg，頻率12次/min，維持PETCO2在35～45 mmHg。麻醉維持：七氟醚1 MAC，靜脈恒速泵注瑞芬太尼0.10～0.25 μg/（kg·min）順阿曲庫銨按需給予，術(shù)中患者心率低于50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg，手術(shù)期間維持Narcotrend在D1～D2水平。術(shù)畢30 min前停用Dex、10 min前停用七氟醚，縫皮結(jié)束停用瑞芬太尼、追加舒芬太尼10 μg。視情況拮抗殘余的肌松作用，待患者呼之能睜眼，自主呼吸良好（頻率＞12次/min，潮氣量＞6 ml/kg），雙手握力接近術(shù)前，拔出氣管導(dǎo)管，隨后給予面罩吸氧，并將患者送至復(fù)蘇室觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)參數(shù) 記錄5組在入室時（T0）、手術(shù)開始（T1）及手術(shù)結(jié)束（T2）3個時間點的MAP、HR。

1.3.2 應(yīng)激指標(biāo) 分別在T0、T2及離開復(fù)蘇室（T3）3個時間點抽取所有患者靜脈血，檢測腎上腺素、胰高血糖素、血糖及皮質(zhì)醇的血漿濃度水平。

1.3.3 拔管時間 記錄5組拔除氣管導(dǎo)管時間（手術(shù)結(jié)束即刻至氣管導(dǎo)管拔除）。

1.3.4 躁動評分 記錄5組進(jìn)入PACU后5、10、15、20、25及30 min的躁動評分（sedation agitation scale, SAS方法）：1分，平靜睡眠；2分，清醒、平靜；3分，易怒、易激惹、哭喊；4分，難以安慰、無法控制的哭喊；5分，為無法安靜、譫妄。3分以上判定為躁動，術(shù)后患者未蘇醒記為1分。

1.3.5 鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評分 記錄5組術(shù)后1 h（Ta）、2 h（Tb）及3 h（Tc）的鎮(zhèn)痛評分[臉譜疼痛評分法（facial pain score, FPS）]和鎮(zhèn)靜評分（Ramsay方法）。FPS：0分，無痛；2分，有點痛；4分，疼痛輕微；6分，疼痛明顯；8分，疼痛嚴(yán)重；10分，疼痛劇烈。Ramsay：1分，焦慮、煩躁；2分，安靜；3分，對指令有反應(yīng)；4分，為睡眠狀態(tài)但可喚醒；5分，大聲刺激反應(yīng)表現(xiàn)遲鈍；6分，無反應(yīng)。

1.3.6 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄5組術(shù)中知曉、心動過緩、拔管時心動過速、嗆咳、拔管后呼吸抑制、惡心及寒顫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用單因素方差分析或采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組各時間點血流動力學(xué)比較

5組MAP、HR指標(biāo)比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點MAP、HR指標(biāo)有差異（F=8.344和15.873，均P=0.000）；②5組間MAP、HR指標(biāo)有差異（F=12.856和21.349，均P=0.000）；③5組MAP、HR指標(biāo)變化趨勢有差異（F=11.874和10.141，P=0.001和0.000），C、D組較E組圍手術(shù)期MAP和HR較高（P＜0.05），相對血流動力學(xué)更加穩(wěn)定。見表2和圖1、2。

2.2 5組各時間點應(yīng)激指標(biāo)比較

5組腎上腺素、胰高血糖素、血糖及皮質(zhì)醇指標(biāo)比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點腎上腺素、胰高血糖素、血糖及皮質(zhì)醇指標(biāo)有差異（F=9.087、4.388、3.756 及 19.383，P=0.000、0.025、0.039及0.000）；②5組間腎上腺素、胰高血糖素、血糖及皮質(zhì)醇指標(biāo)有差異（F=6.921、3.119、4.317及27.627，P=0.009、0.041、0.032及0.000）；C、D組較E組應(yīng)激指標(biāo)在圍手術(shù)期更低（P＜0.05），相對應(yīng)激反應(yīng)更小。③5組腎上腺素、胰高血糖素、血糖及皮質(zhì)醇指標(biāo)變化趨勢有差異（F=7.167，5.6173，9.273及12.484，P=0.000，0.001，0.000及 0.000）。見表3和圖 3～6。

2.3 5組拔除氣管導(dǎo)管時間比較

A、B、C、D、E組拔管時間分別為（19.0±1.5）、（20.0±2.1）、（21.0±1.8）、（42.0±3.2）及（18.0±1.7）min，D組拔管時間長于其余各組（F=15.387，P=0.000）。

表2 5組各時間點的血流動力學(xué)參數(shù)比較（n =15，±s）

表2 5組各時間點的血流動力學(xué)參數(shù)比較（n =15，±s）

組別 T0 T1 T2 MAP/mmHg A 組 101.2±11.2 118.4±12.4 114.7±13.6 B 組 100.6±10.1 112.6±10.3 115.7±11.2 C 組 103.2±11.5 87.3±9.4 84.5±8.7 D 組 104.3±11.3 87.7±10.6 84.7±8.6 E 組 101.6±12.1 119.8±10.3 117.6±14.3 HR/（次 /min）A組 66.2±5.4 79.8±7.3 78.6±9.1 B 組 65.1±6.3 76.7±7.4 77.4±5.7 C 組 66.9±5.3 61.3±4.6 60.2±5.6 D 組 67.1±6.4 56.2±5.7 55.3±4.5 E 組 69.6±8.3 78.8±6.3 81.6±6.0

圖1 5組不同時間MAP變化趨勢

圖2 5組不同時間HR變化趨勢

2.4 5組躁動評分比較

5組SAS躁動評分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點SAS躁動評分有差異（F=3.914，P=0.015）；②5組間SAS躁動評分有差異（F=10.113，P=0.000）；C、D組與E組比較在進(jìn)入PACU拔管后25 min內(nèi)躁動評分較低（P＜0.05），相對躁動更少；③5組SAS躁動評分變化趨勢有差異（F=16.321，P=0.000）。見表 4 和圖 7。

2.5 5組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分比較

5組FPS、Ramsay指標(biāo)比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點FPS、Ramsay指標(biāo)有差異（F=9.139和5.153，P=0.000和0.006）；②5組間有FPS、Ramsay指標(biāo)有差異（F=20.357和6.224，P=0.000和0.001）；B、C、D組與E組比較鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分較低（均P＜0.05），相對鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果較好；③5組FPS、Ramsay指標(biāo)變化趨勢有差異（F=16.172和11.117，均P=0.000）。見表5和圖8、9。

表3 5組各時間點應(yīng)激指標(biāo)比較 （n =15，±s）

表3 5組各時間點應(yīng)激指標(biāo)比較 （n =15，±s）

組別 T0 T2 T3腎上腺素/（ng/ml）A 組 116.3±10.3 141.4±10.1 131.8±10.1 B 組 118.3±8.3 131.4±10.0 124.9±10.6 C 組 117.3±9.4 122.4±10.1 121.1±9.5 D 組 116.3±10.4 118.0±10.0 119.1±9.4 E 組 119.3±10.5 151.8±10.7 141.5±10.6胰高血糖素/（ng/ml）A 組 9.1±1.1 11.2±1.1 10.6±1.2 B 組 9.1±1.2 10.2±1.1 10.5±1.1 C 組 9.2±1.1 9.1±1.1 9.5±1.1 D 組 9.5±1.3 9.4±1.1 9.1±1.4 E 組 9.7±1.1 12.5±1.1 11.8±1.1血糖 /（mmol/L）A 組 6..0±0.5 7.5±0.5 7.2±0.5 B 組 6.1±0.4 7.6±0.4 6.6±0.1 C 組 6.1±0.3 6.5±0.4 5.9±0.1 D 組 6.2±0.2 6.5±0.4 5.7±0.2 E 組 5.9±0.5 8.5±0.3 7.0±0.5皮質(zhì)醇/（μg/dl）A 組 20.6±8.9 42.6±10.0 41.3±10.1 B 組 20.7±8.6 40.6±10.0 39.3±10.1 C 組 20.6±8.9 22.5±10.2 21.7±10.3 D 組 21.6±7.9 22.5±10.2 21.8±9.3 E 組 19.6±7.1 67.6±21.4 56.7±20.9

圖3 5組不同時間腎上腺素變化趨勢

圖4 5組不同時間胰高血糖素變化趨勢

圖5 5組不同時間血糖變化趨勢

圖6 5組不同時間皮質(zhì)醇變化趨勢

表4 5組各時間點SAS躁動評分比較 （n =15，±s）

表4 5組各時間點SAS躁動評分比較 （n =15，±s）

組別 5 min 10 min 15 min 20 min 25 min 30 min A 組 2.6±0.7 3.0±0.5 4.1±0.4 3.8±0.7 3.2±0.2 3.0±0.5 B 組 2.1±0.3 2.9±0.2 3.3±0.8 3.1±0.4 2.8±0.2 2.3±0.5 C 組 2.0±0.3 1.6±0.3 2.5±0.2 2.4±0.6 2.6±0.7 2.5±0.3 D 組 1.8±0.4 1.9±0.8 1.7±0.1 1.6±0.4 3.0±0.3 2.7±0.2 E 組 3.6±0.9 3.8±0.5 5.1±0.2 5.2±1.2 4.2±0.7 3.6±0.8

圖7 5組不同時間SAS躁動評分變化趨勢

2.6 5組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

5組不同不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與E組比較，D組術(shù)中心動過緩的發(fā)生率增加（P＜0.05）；與E組比較，C、D組拔管時心動過速、拔管時嗆咳、拔管后惡心及拔管后寒戰(zhàn)的發(fā)生率降低（P＜0.05）；與D組比較，C組患者術(shù)中心動過緩發(fā)生率降低（P＜0.05）。見表6。

表5 5組各時間點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分比較 （n =15，±s）

表5 5組各時間點鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜評分比較 （n =15，±s）

組別鎮(zhèn)痛評分（FPS） 鎮(zhèn)靜評分（Ramsay）Ta Tb Tc Ta Tb Tc A 組 6.0±0.4 4.5±0.6 4.2±1.4 1.9±0.1 2.3±0.8 2.4±0.7 B 組 0.9±0.1 2.3±0.3 0.9±0.2 2.3±0.7 2.4±0.3 2.3±0.4 C 組 0.7±0.1 0.5±0.1 1.1±0.1 2.7±0.5 2.6±0.8 2.7±0.7 D 組 0.6±0.1 0.4±0.1 0.9±0.2 2.8±1.1 2.7±0.4 2.8±0.5 E 組 8.1±1.2 6.1±1.5 6.7±1.5 1.0±0.6 1.3±0.2 1.5±0.2

圖8 5組不同時間FPS評分變化趨勢

圖9 5組不同時間Ramsay評分變化趨勢

表6 5組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =15，例（%）]

3 討論

全身麻醉下實施腹腔鏡胃癌根治術(shù)期間，麻醉及手術(shù)多種因素都可能使患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致中樞交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，引起機體應(yīng)激激素的分泌[3-4]。皮質(zhì)醇血漿濃度升高、降低與血糖、胰高血糖素水平升高、降低有直接或間接的直線相關(guān)性[5-6]。本研究通過檢測不同時間點患者的皮質(zhì)醇、腎上腺素、胰高血糖素血漿濃度及血糖濃度，來明確不同劑量下的Dex，對患者應(yīng)激水平的抑制程度。

過度應(yīng)激，臨床常表現(xiàn)為血壓升高、HR增快[7-8]。Dex是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可以減少神經(jīng)-內(nèi)分泌反應(yīng)：①降低血漿兒茶酚胺類物質(zhì)水平與減少其釋放，使血漿去甲腎上腺素濃度、腎上腺素濃度下降；②降低血漿皮質(zhì)醇濃度，使血糖下降，降低血漿胰高血糖素濃度；③減輕插管反應(yīng)、使麻醉誘導(dǎo)、術(shù)中血流動力學(xué)更平穩(wěn)、患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量更高。然而，不同劑量Dex對圍術(shù)期穩(wěn)定患者血流動力學(xué)、降低手術(shù)刺激以及改善患者蘇醒質(zhì)量的效果不同[9]。本研究結(jié)果表明，Dex 0.5 μg/kg和Dex 0.6 μg/kg對圍術(shù)期心血管波動有抑制作用。血液生化檢測所得的應(yīng)激指標(biāo)也同樣提示，說明5組在同一麻醉深度（Narcotrend在D1～D2水平）下，隨著Dex劑量的增大，對手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)抑制程度越大，越利于患者的血流動力學(xué)的穩(wěn)定。

隨著老年患者的手術(shù)量不斷增大，術(shù)后躁動或譫妄并發(fā)癥的風(fēng)險也不斷增加[10]，而圍術(shù)期患者血流動力學(xué)不平穩(wěn)、阿片類鎮(zhèn)痛藥不合理使用等是增加老年患者術(shù)后躁動或譫妄的重要因素，嚴(yán)重影響患者康復(fù)質(zhì)量，甚至增加術(shù)后死亡率。探討本研究Dex使用的最佳劑量，除對不同劑量Dex抑制手術(shù)應(yīng)激程度進(jìn)行研究外，也必須對患者的復(fù)蘇質(zhì)量進(jìn)行評價。本研究中，Dex對患者術(shù)后躁動有改善作用，劑量越大改善越明顯。這與KIM等[11]研究結(jié)果相似?；颊呋夭》亢?，B、C和D組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛評分和鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于A組和E組，進(jìn)一步證實不同劑量Dex對患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用有不同效果，劑量越大、效果越好。從影響患者術(shù)后拔管時間來看，D組患者的拔管時間長于其余小組。表明雖然隨著Dex劑量的增加，雖然可以獲得更好的SAS躁動評分，但是卻延長患者的蘇醒時間。劉印華等[12]研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)荷量Dex 1.0 μg/kg靜脈注射時，會嚴(yán)重影響患者蘇醒。本研究D組同劉印華等研究結(jié)果相似。

從不良反應(yīng)情況來看，Dex可減少患者出現(xiàn)拔管時心動過速、嗆咳、拔管后惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率，且有著量效關(guān)系，劑量越大、效果越好。但Dex隨著劑量增加至本研究D組時，患者術(shù)中出現(xiàn)心動過緩比例增加。寒顫是麻醉后一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率可高達(dá)45%左右[13]。研究顯示，Dex有較好地預(yù)防寒顫作用[14-16]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實Dex可以預(yù)防寒顫的發(fā)生，且效果與劑量呈正相關(guān)。

皮質(zhì)醇的分泌有晝夜節(jié)律，清晨與晚上人體分泌的量截然不同，為排除這種因素，筆者采用入選患者為上午在該院行靜吸復(fù)合全身麻醉下腹腔鏡胃癌根治術(shù)的老年患者。同時，本研究有如下局限性：①研究的樣本量相對不足；②術(shù)后鎮(zhèn)痛時間研究不完善（只對患者離PACU后1、2及3 h進(jìn)行研究）；③只關(guān)注Dex麻醉后患者恢復(fù)特征和是否平穩(wěn)，而沒有評估Dex對患者術(shù)后躁動、譫妄的遠(yuǎn)期療效，需要進(jìn)行長期隨訪做進(jìn)一步評估。

綜上所述，老年患者腹腔鏡胃癌根治術(shù)在麻醉誘導(dǎo)前給予 Dex 0.5 μg/kg，隨后術(shù)中以 0.4 μg/（kg·h）的速率靜脈恒速輸注為此手術(shù)的最佳使用劑量。在該劑量下，可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動力學(xué)劇烈波動，提高患者復(fù)蘇質(zhì)量，而且患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果改善明顯。