朱義用 梁杰

（無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科 江蘇 無錫 214001）

Endobutton 紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是近幾年來廣泛開展的方法之一，操作簡單，臨床效果較為滿意，不過，也存在一定并發(fā)癥，如肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、喙突撕裂骨折等，導(dǎo)致肩部疼痛以及由此而造成的肩部功能障礙。我們2011年1月—2016年12月，采用Endobutton紐扣鋼板治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位75例，其中5例（6.67%）發(fā)生并發(fā)癥。報告如下。

1.臨床資料

1.1 一般資料

本組75例，男性45例，女性30例。右側(cè)42例，左側(cè)33例。年齡19～80歲，平均32±11.2歲。手術(shù)時間在傷后3h～12d，平均4.6d。

1.2 治療方法

全身麻醉下，取沙灘椅體位，患肩墊高向健側(cè)旋轉(zhuǎn)30°，患肢置于軀干邊，于肩鎖關(guān)節(jié)作一個3cm橫形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨面。再于鎖骨與喙突對應(yīng)處作一個3cm縱形切口，顯露鎖骨及對應(yīng)的喙突基底部。將肩鎖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，克氏針臨時固定。先在喙突基底部垂直鉆直徑3.5mm孔，后在鎖骨上對應(yīng)點(diǎn)鉆直徑3.5mm孔。測量鎖骨孔入口至喙突出口的間距，選用適當(dāng)長度袢的Endobutton紐扣鋼板。將帶袢Endobutton鋼板及Ethibond縫線一起穿過喙突孔，使鋼板橫跨在喙突孔出口，用鋼絲穿過鎖骨孔將袢環(huán)拉出，將第二塊鋼塊置于鎖骨表面并固定。在鎖骨Endobutton鋼板外側(cè)約1cm鉆第二孔，用鋼絲穿過鎖骨第二孔牽拉出Ethibond縫線，重建斜方韌帶，最后縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后三角巾懸吊患肢2～3周，3～5天后開始做肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周、1、3、6月復(fù)查攝X線片。

1.4 評估方法

按Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定療效[1]，優(yōu)：患肩無疼痛，上肢肌力正常，肩關(guān)節(jié)活動自如，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位或肩鎖關(guān)節(jié)間隙＜5mm；良：患肩微痛或無痛，肌力中等，肩關(guān)節(jié)活動度在90°以上，X線片顯示患側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)間隙較對側(cè)寬5～10mm；差：患肩疼痛，并在夜間加劇，肌力不佳，肩關(guān)節(jié)活動度在任何方向皆＜90°，X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍然脫位。

2.結(jié)果

本組75例，隨訪時間6～12個月，優(yōu)60例，良10例，差5例。優(yōu)良率93.33%，差6.67%。3例術(shù)后再脫位（圖1），2例喙突撕裂骨折致Endobutton紐扣鋼板喙突端滑脫（圖2）。3例術(shù)后再脫位和2例喙突撕裂骨折，均取出紐扣鋼板，予以鎖骨鉤鋼板固定，隨訪半年后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。未發(fā)生骨不連、臂叢神經(jīng)損傷、鎖骨下血管損傷等并發(fā)癥。

圖1 術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，Endobutton紐扣鋼板未滑脫

圖2 術(shù)后喙突基底部撕裂骨折，Endobutton紐扣鋼板的喙突端滑脫、鎖骨端在位

3.討論

Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后各種并發(fā)癥的綜合表現(xiàn)主要是肩部疼痛不適、鎖骨肩峰端再度突起，肩關(guān)節(jié)活動障礙、肩部肌力恢復(fù)不良，嚴(yán)重影響患者日常生活。本組資料顯示，用Karlsson標(biāo)準(zhǔn)評定療效，并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)6.67%。

3.1 肩鎖關(guān)節(jié)再脫位

術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)再脫位由多方面因素造成。（1）Endobutton鋼板袢環(huán)的長度固定，一旦置入后過長，也難于調(diào)整縮短。（2）Endobutton鋼板長時間壓迫骨膜及軟組織，使紐扣鋼板下陷，致使袢環(huán)相對變松，鎖骨肩峰端上翹。（3）肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位不充分，術(shù)中麻醉狀態(tài)下，相關(guān)肌肉松馳，在仰臥位肩鎖關(guān)節(jié)承受的縱向應(yīng)力減輕，常規(guī)復(fù)位后肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)系可能失真，術(shù)后處于站立位時，肩鎖關(guān)節(jié)承受上肢的重力和活動時應(yīng)力，力量轉(zhuǎn)換到袢環(huán)，致使袢環(huán)應(yīng)力增加，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位往往有所丟失，存在一定程度半脫位，一般不會導(dǎo)致肩鎖關(guān)節(jié)疼痛或影響肩關(guān)節(jié)功能。當(dāng)術(shù)后發(fā)生完全性的肩鎖關(guān)節(jié)再脫位，除了上述原因外，主要原因則是手術(shù)者操作不當(dāng)所致，未能將肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，沒有準(zhǔn)確測量鎖骨入口與喙突出口的間距，致使袢環(huán)過長，術(shù)后鎖骨肩峰端翹起。因此，要求術(shù)中過度下壓鎖骨約5mm，再測量鎖骨入口與喙突出口的間距，選擇相應(yīng)袢環(huán)長度的Endobutton鋼板置入，如果術(shù)中C臂X線機(jī)透視下發(fā)現(xiàn)仍然有半脫位的嫌疑，則將第二塊Endobutton鋼板旋轉(zhuǎn)數(shù)圈、收緊袢環(huán)之后再固定。

3.2 喙突撕裂骨折

術(shù)后喙突基底部撕裂骨折是嚴(yán)重并發(fā)癥，可直接導(dǎo)致喙突鋼板上移，內(nèi)固定失效，鎖骨遠(yuǎn)端上翹，手術(shù)失敗，需要再次手術(shù)。本組2例喙突撕裂骨折，根據(jù)術(shù)后CT檢查顯示，在喙突上的鉆孔過于靠前，接近喙突體部，并且偏離喙突內(nèi)外緣之間的中心點(diǎn)，靠近外側(cè)緣，致使喙突鉆孔的外側(cè)骨量減少，承受牽拉應(yīng)力相對增加，從而導(dǎo)致喙突撕裂骨折。對此，手術(shù)者必須熟悉喙突的解剖形態(tài)，掌握喙突與鎖骨的對應(yīng)關(guān)系，術(shù)中清楚地暴露喙突基底部與體部交界處，并用克氏針探明喙突基底部、體部及其內(nèi)外側(cè)緣，以便確定導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)位和方向。實(shí)驗研究和臨床實(shí)踐證明[2-4]，喙突鉆孔的具體位置是影響手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一，由于錐狀韌帶的附著點(diǎn)在喙突的基底部，此部位骨質(zhì)結(jié)構(gòu)堅強(qiáng)而寬大，在基底部內(nèi)外緣中間點(diǎn)鉆孔，符合錐狀韌帶的解剖學(xué)著力點(diǎn)，術(shù)后發(fā)生喙突撕裂骨折可能性較小。鎖骨鉆孔的位置應(yīng)該與喙突基底部鉆孔位置相對應(yīng)，二者形成一條直行通道，切勿轉(zhuǎn)折成角，防止Endobutton鋼板袢環(huán)線對喙突骨質(zhì)的切割[5]。在肩關(guān)節(jié)靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，肩鎖關(guān)節(jié)囊主要維持肩鎖關(guān)節(jié)水平方向的穩(wěn)，并輔助喙鎖韌帶防止鎖骨遠(yuǎn)端上翹，因此，置入Endobutton紐扣鋼板、恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系之后，需嚴(yán)密縫合肩鎖關(guān)節(jié)囊韌帶，有利于肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

綜上所述，Endobutton紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的并發(fā)癥主要是由于手術(shù)操作不當(dāng)所致。熟悉喙突的解剖結(jié)構(gòu)及鎖骨與喙突的對應(yīng)關(guān)系，術(shù)中適當(dāng)調(diào)整肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位、準(zhǔn)確定位鎖骨及喙突鉆孔點(diǎn)、精確測量鎖骨入口與喙突出口的間距、選擇合適的袢環(huán)長度，有助于減少并發(fā)癥。