佟丹， 洪巖， 陳垣， 張立勝， 陳潤(rùn)瑩， 陳先平

我科根據(jù)國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師、陜西省名中醫(yī)洪霞主任醫(yī)師多年來(lái)臨床治療呼吸道合胞病毒肺炎用藥經(jīng)驗(yàn)，將其處方用藥采用中醫(yī)傳承平臺(tái)V2.5系統(tǒng)(中國(guó)中醫(yī)藥科學(xué)院)歸納分析，根據(jù)其構(gòu)成分布圖選用其中最密集的15種中藥制成清肺平喘湯，并治療呼吸道合胞病毒肺炎患兒，取得了較好的療效，同時(shí)對(duì)治療前后患兒潮氣呼吸肺功能的變化進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月20日至2016年2月28日安康市中醫(yī)醫(yī)院兒科收治住院的呼吸道合胞病毒肺炎(中醫(yī)辨證為痰熱閉肺型肺炎喘嗽)患兒140例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各70例，因有部分患兒治療過(guò)程根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)而剔除以及病例脫失，最后納入病例觀察組68例和對(duì)照組66例。觀察組中男36例，女32例；年齡60 d至18個(gè)月，其中<3個(gè)月6例，3～6個(gè)月27例，>6～18個(gè)月35例，平均年齡(7.45±0.25)個(gè)月；伴發(fā)熱21例；病程1～3 d，平均(2.13±0.25)d。對(duì)照組中男36例，女30例；年齡60 d至18個(gè)月，其中<3個(gè)月7例，3～6個(gè)月27例，>6～18個(gè)月31例，平均年齡(7.39±0.30)個(gè)月；伴發(fā)熱20例；病程1～3 d，平均(2.11±0.25)d。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》第8版中呼吸道合胞病毒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)兒科學(xué)》中痰熱閉肺型肺炎喘嗽的辨證標(biāo)準(zhǔn)[2]。發(fā)熱煩躁，咳嗽喘促，呼吸困難，氣急鼻扇，喉間痰鳴，口唇紫紺，面赤口渴，胸悶脹滿，泛吐痰涎，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合痰熱閉肺型呼吸道合胞病毒肺炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡60 d至18個(gè)月首次發(fā)病者；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性腦病者；(2)先天性心臟病、早產(chǎn)兒、免疫缺陷兒、支氣管-肺發(fā)育不良、支氣管異物、結(jié)核感染等疾??；(3)特殊體質(zhì)，如伴濕疹個(gè)人史和(或)哮喘、過(guò)敏性鼻炎等證候群家族史；(4)入院前兩周內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素及其他免疫調(diào)節(jié)劑；(5)遺傳代謝病。

1.5 治療方法 對(duì)照組給予抗病毒，霧化吸入等對(duì)癥治療，合并細(xì)菌感染加用抗生素治療。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用自制清肺平喘湯，組方如下：炙麻黃、蟬蛻、生甘草、杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗、黃芩、川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子、白芍。具體藥量如下：60 d～6個(gè)月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各1 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各3 g，黃芩2 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各3 g，白芍2 g；6～12個(gè)月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各2 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各5 g，黃芩4 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各4 g，白芍3 g；12～18個(gè)月：炙麻黃、蟬蛻、生甘草各3 g，杏仁、桑白皮、蘇子、款冬花、大棗各5 g，黃芩4 g，川貝、射干、半夏片、白果、葶藶子各5 g，白芍5 g；由制劑室統(tǒng)一專人煎制濃縮，具體藥量60 d至6個(gè)月煎30～50 mL；6～12個(gè)月煎50～80 mL；12～18個(gè)月煎80～100 mL；少量頻服，日一劑。療程7～14 d。同時(shí)記錄患兒治療前后潮氣呼吸肺功能的變化。

1.6 檢測(cè)方法 所有嬰幼兒于入院24 h內(nèi)和痊愈出院前各測(cè)1次潮氣肺功能。復(fù)查時(shí)間與第1次間隔7～10 d。檢測(cè)前給予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌腸，待入睡后用Master Screen肺功能儀(德國(guó)耶格公司)進(jìn)行測(cè)定。設(shè)工作狀態(tài)為：分辨率>0.1 mL，流速敏感度>0.5 mL/s，死腔容量2 mL。保持測(cè)試房間溫度在20～25 ℃。檢測(cè)前停止吸入短效支氣管舒張劑至少12 h，且24 h未用茶堿類、長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑類及激素類藥物，清除鼻咽部分泌物，患兒無(wú)鼻塞及明顯腹脹。在深睡眠時(shí)，平臥于檢測(cè)床上，抬高頸部，頭稍后仰，充分開(kāi)放氣道，選擇合適大小的口罩，以適當(dāng)?shù)牧Χ日钟诨純嚎诒巧?，壓緊面罩邊緣防止漏氣。開(kāi)啟檢測(cè)儀，此時(shí)電腦屏幕上即出現(xiàn)實(shí)時(shí)的潮氣呼吸流速-容量環(huán)(TBFV環(huán))。檢測(cè)結(jié)束后，從中篩除明顯的漏氣環(huán)，并至少留取5個(gè)儲(chǔ)存在計(jì)算機(jī)內(nèi)。最后，電腦將自動(dòng)計(jì)算出各項(xiàng)參數(shù)，并取平均值。所有受試患兒的檢查均在上午8：30～10：00進(jìn)行。主要參數(shù)包括吸氣時(shí)間(TI)，呼氣時(shí)間(TE)，呼吸頻率(RR)，吸呼比(TI/TE)，達(dá)峰時(shí)間(到達(dá)呼氣峰流速的時(shí)間，TPEF)，達(dá)峰時(shí)間比(達(dá)峰時(shí)間與呼氣時(shí)間之比，TPEF/TE)，公斤潮氣量(Vt/kg)，達(dá)峰容積(到達(dá)呼氣峰流速時(shí)的容積，VPEF)，達(dá)峰容積比(達(dá)峰容積與呼氣容積之比，VPEF/VE)，剩余25%、50%、75%潮氣量時(shí)的呼氣流速(TEF 25%、TEF 50%、TEF 75%)，呼氣峰值流速(PEF)，呼氣中期流速/吸氣中期流速(ME/MI)，平均吸氣流速(MIF)，平均呼氣流速(MEF)等。

1.7 觀察指標(biāo) 兩組患兒癥狀體征消失時(shí)間、X線胸片吸收時(shí)間和住院時(shí)間；兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化情況。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]。(1)治愈：臨床癥狀及體征消失，體溫正常，肺部喘鳴音消失，X線攝片肺部病灶吸收；(2)好轉(zhuǎn)：臨床癥狀及體征減輕，肺部哮鳴音、痰鳴音減少，X線攝片肺部病灶未完全吸收；(3)無(wú)效：臨床癥狀及體征均無(wú)改善，或惡化或中途改用其他藥物者。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對(duì)照組比較，aχ2=5.823，6.388，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組治愈率、總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒癥狀、體征消失時(shí)間比較 觀察組經(jīng)治療后退熱、咳嗽、喘憋、肺部啰音消失時(shí)間，X線胸片吸收時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒癥狀、體征消失時(shí)間比較

注：與對(duì)照組比較，at=1.98，2.65，3.55，4.82，3.87，6.97，P<0.05。

2.3 兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后潮氣呼吸肺功能變化比較

組別nTI/TETEF25%(mL/s)TEF50%(mL/s)TEF75%(mL/s)對(duì)照組66治療前0.61±0.1763.84±12.5366.71±15.2768.49±17.92治療后0.68±0.26a72.26±15.49a85.64±13.65a96.43±17.21a觀察組68治療前0.61±0.3263.78±16.8967.51±18.2368.34±15.37治療后0.69±0.13a73.15±12.21a86.47±19.28a97.76±13.78a

注：與治療前比較，at=3.93,5.00,4.40,4.47,3.36,4.16,3.40,3.80,2.30,6.16,8.08,5.90,3.50,4.61,8.12,5.65,P<0.05；與對(duì)照組比較，bt=2.12,3.65,2.87,P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組治療前后潮氣呼吸肺功能比較，吸氣呼氣時(shí)間比(TI/TE)、公斤潮氣量(Vt/kg)、呼吸頻率(RR)、達(dá)峰時(shí)間比(TPEF/TE)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)、剩余25%、50%、75%潮氣量時(shí)的呼氣流速(TEF25%、TEF50%、TEF75%)檢測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組與對(duì)照組治療后比較公斤潮氣量(Vt/kg)、達(dá)峰容積比(VPEF/VE)、達(dá)峰時(shí)間比(TPEF/TE)，檢測(cè)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎最常見(jiàn)的病原，可引起間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎，多為感染性變態(tài)反應(yīng)性炎癥，部分患兒病后呼吸道敏感性增高，出現(xiàn)反復(fù)喘息，目前缺乏特效的西醫(yī)治療方法。呼吸道合胞病毒肺炎急性期辨病屬于中醫(yī)肺炎喘嗽痰熱閉肺型范疇，屬外邪侵肺，痰熱壅盛，肺失宣肅所致。中藥清肺平喘湯以宣肺平喘，清瀉肺熱、降氣消痰為組方原則，是國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人指導(dǎo)老師洪霞主任醫(yī)師治療痰熱閉肺型肺炎喘嗽的經(jīng)驗(yàn)方，洪巖等[3]已證實(shí)了其臨床應(yīng)用的療效，驗(yàn)證了該方對(duì)呼吸道合胞病毒肺炎患兒臨床及誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)的影響，其作用機(jī)制可能與抑制嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等炎癥細(xì)胞的釋放有關(guān)，以減輕氣道炎癥反應(yīng)；為了進(jìn)一步探索其臨床作用機(jī)制，故我們對(duì)本方是否影響患兒潮氣呼吸肺功能變化進(jìn)行了觀察。方中麻黃、杏仁為君藥，麻黃宣通肺氣、止咳平喘，杏仁苦降肺氣，麻杏配伍，一宣一降，暢通肺部氣機(jī)；半夏、桑白皮、葶藶子、蘇子、白果為臣藥，黃芩、貝母、白芍、射干、款冬花、大棗、蟬蛻為佐藥；蘇子降氣平喘，葶藶子瀉肺利水，半夏辛散溫通，可燥濕化痰、消痞散結(jié)；合黃芩辛開(kāi)苦降，清熱化痰散結(jié)；黃芩善于清肺熱，合半夏一入肺經(jīng)、一入脾胃經(jīng)，肺胃同治；合白芍化痰解痙，合貝母化痰結(jié)，體現(xiàn)寒溫并用、相反相成；甘草性甘平，益氣祛痰止咳，調(diào)和諸藥，且能助麻、杏之宣降，為使藥。本方用藥環(huán)環(huán)相扣，清肺不忘透邪，宣肺與降氣協(xié)同，共奏清熱、化痰、平喘之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，該方中所含藥物麻黃不僅能平喘，還能抗過(guò)敏、解熱、抗病毒，能促進(jìn)腎上腺素能神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞釋放去甲腎上腺素和腎上腺素而間接發(fā)揮擬腎上腺素的作用,因其化學(xué)結(jié)構(gòu)與腎上腺素相似,亦可直接與支氣管平滑肌上的β-腎上腺素受體結(jié)合,使支氣管平滑肌松馳。阻止過(guò)敏介質(zhì)的釋放,可緩解支氣管黏膜的腫脹[4]。黃芩中的黃酮類化合物具有抗氧化、清除自由基、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)、抗病毒、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、抑制由凝血酶引起的血小板凝聚等作用[5-6]。蘇子、桑白皮具有止咳平喘、抗菌、抗過(guò)敏、抗氧化和免疫調(diào)節(jié)等作用[7-8]。半夏有鎮(zhèn)咳、祛痰、抗炎作用[9]，且有較強(qiáng)緩解支氣管痙攣的作用[10]。

潮氣呼吸肺功能是4歲以下嬰幼兒肺功能的檢測(cè)指標(biāo)，是判斷呼吸系統(tǒng)病情、評(píng)估療效并推斷預(yù)后的較客觀指標(biāo)之一[11-13]。筆者通過(guò)對(duì)納入統(tǒng)計(jì)病例觀察，結(jié)果顯示，呼吸道合胞病毒肺炎患兒呼吸頻率顯著增快，公斤潮氣量顯著下降。由于肺炎常通氣/血流比例失調(diào)和氣體彌散障礙等導(dǎo)致低氧血癥和(或)高碳酸血癥。呼吸頻率代償性的增快，以維持每分鐘通氣量，滿足人體氧耗的需要，說(shuō)明上述兩指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果反映了肺部病理改變。觀察還發(fā)現(xiàn)，呼吸頻率及公斤潮氣量差異越大的肺炎患兒，臨床癥狀表現(xiàn)和胸片改變也就越明顯,提示這兩項(xiàng)參數(shù)可作為判斷肺部炎癥通氣功能的可靠指標(biāo)?；純褐委熐昂蠛粑l率、公斤潮氣量、TEF 50%、TEF 75%的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在病情好轉(zhuǎn)時(shí)，隨著低氧血癥和(或)高碳酸血癥的逐漸糾正，潮氣量也逐漸增加，呼吸頻率即相應(yīng)降低。在潮氣呼吸肺功能檢測(cè)中，TPEF/TE、VPEF/VE這兩個(gè)指標(biāo)可以反映小氣道阻塞的程度[14]；其中TPEF/TE在臨床比較中更為常用[15]。在本研究中，兩組患兒治療前后的肺功能結(jié)果顯示，治療組治療后TPEF/TE、VPEF/VE兩值均顯著增高，較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與清肺平喘湯能夠減少肺炎患兒氣道分泌物，減輕小氣道管壁的炎性水腫及阻塞，增加肺泡容積，改善低氧血癥，降低吸呼比，使肺功能有效改善；提示清肺平喘湯治療痰熱閉肺型呼吸道合胞病毒肺炎既可以減輕癥狀和縮短病程，而且對(duì)潮氣呼吸肺功能有改善作用。研究發(fā)現(xiàn)射干、麻黃可降低肺組織中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，使支氣管管壁和平滑肌厚度下降，減少炎性細(xì)胞浸潤(rùn)[16]，和黃芩、白果都有抑制氣道重塑的作用[17]，諸藥合用可以降低呼吸頻率，提高潮氣肺功能達(dá)峰時(shí)間比、達(dá)峰容積比而改善肺功能。我們通過(guò)對(duì)全部病例隨訪1年，觀察發(fā)現(xiàn)觀察組中6例出現(xiàn)再喘息及潮氣肺功能異常，對(duì)照組中15例出現(xiàn)再喘息及潮氣肺功能異常，提示本方對(duì)首次患呼吸道合胞病毒患兒再喘息及肺功能改善有保護(hù)作用。

綜上所述，潮氣肺功能檢測(cè)是判斷呼吸道合胞病毒肺炎嬰幼兒肺損傷的重要指標(biāo)，中藥清肺平喘湯可以改善呼吸道合胞病毒肺炎潮氣呼吸肺功能，同時(shí)對(duì)預(yù)防患兒再喘息及肺功能改善有持續(xù)保護(hù)作用，另外對(duì)呼吸道合胞病毒肺炎細(xì)胞因子學(xué)變化有無(wú)影響，尚需我們進(jìn)一步研究。