張勁松

急性淋巴細胞白血病為常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤之一[1]，為兒童期常見的惡性腫瘤之一，流行病學調查顯示，急性淋巴細胞白血病約占15歲以下兒童惡性腫瘤發(fā)病的三分之一[2]，占兒童期白血病的78%[3]，為該年齡組惡性腫瘤發(fā)病率之首，嚴重威脅少年兒童的身心健康。隨著急性淋巴細胞白血病強化治療方案的問世，兒童急性淋巴細胞白血病患者的誘導緩解率與5年生存率有了很高的提升[4]。相關研究顯示首診時患兒的白細胞計數[5]、化療期內感染情況、以及初次緩解出現距首次化療的時間有關[6]?，F有強化治療方案所使用的免疫抑制劑會造成患兒免疫力降低，導致相較于普通兒童更容易罹患感染性疾病，水痘為一種由水痘帶狀皰疹病毒經呼吸道傳播引起的感染性疾病，多發(fā)生與兒童期，感染患兒可出現全身皰疹、發(fā)熱等癥狀，多數癥狀輕微預后良好[7]。但對于急性淋巴細胞白血病患兒，化療后并發(fā)水痘可呈爆發(fā)性?；純嚎沙霈F全身性癥狀，包括嚴重高熱、內出血、多器官受損以及彌散性血管內凝血，死亡率極高[8]。本研究討論了可能影響急性淋巴細胞白血病合并水痘感染患兒臨床治療效果以及預后的因素，為相關患兒的治療方案制定提供了依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年2月至2017年5月在湖南省兒童醫(yī)院感染科收治的急性淋巴細胞白血病合并水痘患兒29例為研究對象，其中男14例，女15例；年齡3～9歲，平均年齡(6.41±1.47)歲，其中3～5歲6例，>5～7歲9例，>7～9例14例；平均病程(23.21±6.55)個月；17例曾于化療期間出現過反復感染。

1.2 診斷標準 參照《諸福棠實用兒科學》第7版中急性淋巴細胞白血病的診斷標準[9]。

1.3 納入標準 (1)既往病史明確為急性淋巴細胞白血病，且年齡<15歲的患兒；(2)臨床表現結合病毒檢測確診為合并水痘感染者；(3)患兒家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)研究前3個月內發(fā)生過水痘者；(2) 患有其他遺傳性疾病者；(3) 合并有多器官或組織病變者；(4) 研究開始前病情危重或有任何原因認為本研究可能損害到其治療效果或權益者。

1.5 研究方法 患者入院后經一般檢查確診后即開始治療，治療方案為：予以炎琥寧(湖南恒生制藥有限公司)5～10 mg/(kg·d)進行抗病毒治療，使用本院自制的氯鋅油涂抹皮膚以及皰疹破潰處，每日3次，嚴格防治皮膚繼發(fā)性感染。29例患兒均給予大劑量靜脈用人血丙種球蛋白(華蘭生物工程股份有限公司)持續(xù)3～5 d。對所有患兒均實行全環(huán)境保護，并且給予廣譜抗生素預防感染。由1名經過培訓的調查員收集患者的既往信息，包括病程、既往治療情況、化療期間的感染情況等。

2 結果

不同治療結局患兒的影響因素分析見表1。

表1 不同治療結局患兒的影響因素分析

注：與痊愈患兒比較，at=-9.61，-7.79，bχ2=17.177，P<0.05。

表1結果表明，治療結局為死亡的患兒性別、年齡、病程與治療結局為痊愈的患兒比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。死亡患兒出現首發(fā)癥狀到入院時間、化療期間出現反復感染率、入院時白細胞數顯著高于痊愈患兒，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

本研究結果顯示，兒童急性淋巴細胞白血病患兒合并水痘感染后治療效果與預后情況主要的影響因素包括患兒的體質狀況與治療的及時與否。本研究中患兒平均年齡為6.41歲，其中7歲以上患兒有14例，占48.28%,推測原因與這個年紀為急性粒細胞白血病的高發(fā)年齡，并且由于7歲以上患兒多已入學，與其他兒童接觸的機會增加從而增大了暴露機會而導致更易感水痘。29例患兒的平均病程為(23.21±6.55)個月，均為急性淋巴細胞白血病強化治療后誘導緩解期。此期患兒由于免疫力低下，對于感染的抵抗力較正?；純焊?，因此容量罹患水痘。

29例研究對象經治療后8例死亡，21例痊愈，綜合死亡率為27.5%。高于Sorensen等[10]的研究結果，其研究結果指出，約有三分之一的患兒在其化療期間會罹患水痘，而由于病程的延長導致患兒接受化療的機會增多，也就增加了其罹患水痘與不良結局的概率，本研究結果顯示死亡患兒的平均病程與痊愈患兒比較無差異，但P值十分接近0.05，推測原因可能與本研究樣本量較少的原因有關。死亡患兒在化療期間出現反復感染的情況也多于痊愈患兒，并且其入院時白細胞數顯著高于痊愈患兒，這些都提示對于那些免疫力低下，并且合并有嚴重感染的急性淋巴細胞白血病患兒其并發(fā)水痘以后的治療效果多不理想。此外，本研究結果顯示，對于那些從出現了首發(fā)癥狀到入院時間間隔較短的患兒，其治療效果以及預后均優(yōu)于間隔較長的患兒。這可能與患兒感染水痘以后，病毒滴度在體內的爆發(fā)式增長有關[7,11]，病初多無明顯癥狀，患兒胸口與臀部出現的散在皰疹很容易被家長忽略，往往錯過了最佳治療時間，待患兒出現高熱、氣促等癥狀后再入院往往治療效果不佳，此時患兒極易并發(fā)多器官損害，搶救效果不佳，此外，尸體解剖結果也顯示，對于急性淋巴細胞白血病合并水痘患兒，其主要死因包括彌散性血管內凝血以及肺出血[12-13]。

本研究結果提示，對于急性淋巴細胞白血病誘導緩解期患兒父母開展針對性健康教育的重要性，應當及時告知父母此期的常見并發(fā)癥，在呼吸道疾病的高發(fā)季節(jié)使患兒遠離傳染源，不與水痘患兒玩耍，教育患兒戴口罩進行防護，留意患兒身體的變化，對于不明原因出現的皰疹以及發(fā)熱應當予以重視，及時送醫(yī)。此外，有報道稱水痘-帶狀皰疹疫苗減毒活疫苗對于預防此類人群的水痘感染效果優(yōu)良[14-15]，但仍未見引進我國的報道，因此現階段的主要預防措施仍然應以行為干預為重。