王晶

【摘 要】目的：探討合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎病的護(hù)理措施及效果。方法：根據(jù)卵巢畸胎瘤及抗NMDAR腦炎的疾病特點(diǎn)，采取相應(yīng)的護(hù)理措施并進(jìn)行總結(jié)。結(jié)論：患兒經(jīng)過相應(yīng)的藥物和護(hù)理治療，對于合并卵巢畸胎瘤的抗NMDAR腦炎病患兒，及時(shí)給予各種針對性的護(hù)理措施，顯著提高臨床療效，并且有利于提高患兒的生存。

【關(guān)鍵詞】卵巢畸胎瘤；抗NMDAR腦炎；護(hù)理

【中圖分類號】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號】1005-0019（2018）12-249-02

卵巢畸胎瘤是小兒外科常見疾病，占卵巢腫瘤的10%～20%[1]。也是卵巢生殖細(xì)胞腫瘤中常見的一種，屬于一種生長在卵巢組織中由生殖細(xì)胞異常增生、集聚形成的腫瘤。抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-merthyl-Daspartate receptor，NMDAR）腦炎是一種由抗體介導(dǎo)的自身免疫性腦炎，也是一種常見的與卵巢畸胎瘤相關(guān)的自身免疫性疾病。該病多發(fā)生于年輕女性，平均發(fā)病年齡為24歲。腫瘤切除可改善患者預(yù)后及減少疾病復(fù)發(fā)，臨床表現(xiàn)多樣，無特異性，主要為發(fā)熱、記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙、自主神經(jīng)功能紊亂，伴或不伴畸胎瘤，對免疫治療有效。本病進(jìn)展較快，精神癥狀較重，具有潛在致死性，診斷不明確，尤其是要排除病毒性腦炎和其他自身免疫性疾病給治療和護(hù)理帶來了難度[2]。2018年3月19日，我科收治1例合并畸胎瘤的抗NMDAR腦炎患兒，經(jīng)過積極治療及精心的護(hù)理，患者好轉(zhuǎn)出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下：

1 臨床資料

患兒，女，6歲。主因“間斷發(fā)熱8天，意識(shí)障礙2天，抽搐2次”，入院前7天因患兒發(fā)熱就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予中成藥對癥口服3天，體溫正常1天，入院前3天，仍有低熱，體溫最高37.5℃，可自行降至正常，當(dāng)日夜間入睡困難，無其他不適。入院前2天，患兒出現(xiàn)意識(shí)障礙，表現(xiàn)為間斷大笑或大哭，自言自語，夜間興奮，入睡困難，可認(rèn)人，未予特殊處理。入院前1天，意識(shí)障礙加重，不能認(rèn)人。入院當(dāng)日，患兒坐位時(shí)出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為雙眼凝視，繼而雙眼上翻，牙關(guān)緊閉，口唇青紫，四肢僵硬，雙手呈爪型，四肢抖動(dòng)，口吐白沫，小便失禁，予水合氯醛灌腸約10分鐘緩解，就診于我院急診，期間再次抽搐，表現(xiàn)為右上肢及雙下肢僵直抖動(dòng)，予咪達(dá)唑侖靜推后緩解，患兒間斷煩躁，胡言亂語，予咪達(dá)唑侖泵維，予頭孢曲松靜點(diǎn)抗感染，予甘露醇靜點(diǎn)降顱壓。急診為求進(jìn)一步診治，以“不明原因抽搐”收入我科。腦脊液結(jié)果回報(bào)：NMDAR（+），予以靜脈輸注人免疫球蛋白、甲潑尼龍治療效果不佳。入院第六天CT提示盆腔畸胎瘤，右側(cè)卵巢來源。入院第十天行腹腔鏡卵巢畸胎瘤手術(shù)，術(shù)后予利妥西單抗4輪沖擊封閉抗體治療，無藥物輸注反應(yīng)發(fā)生。住院52天出院，出院診斷：①抗 NMDAR 腦炎②卵巢畸胎瘤

2 護(hù)理

2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患兒的意識(shí)狀態(tài)、生命體征，觀察抽搐發(fā)作的時(shí)間、形式及用藥后的反應(yīng)。

2.2 使用冰毯機(jī)的護(hù)理安全 患兒因多重原因引起發(fā)熱，必須做好相應(yīng)的護(hù)理措施。當(dāng)體溫在<38℃時(shí)使用物理降溫，可用32～34℃溫水進(jìn)行擦浴。擦浴中觀察心率、呼吸、面色變化，擦浴后30分鐘測量體溫。體溫>38℃時(shí)予藥物降溫，口服退熱藥物，如：布洛芬混懸液、泰諾林、及小兒退熱栓，4-6小時(shí)可重復(fù)用藥，降溫過程中護(hù)理人員做到每小時(shí)測量體溫，并客觀記錄[3]?；純撼龊箷r(shí)及時(shí)擦拭身體更換衣物，適當(dāng)增加液體或予靜脈補(bǔ)液量；遵醫(yī)囑使用激素、抗生素等。

冰毯機(jī)使用前檢查機(jī)器是否漏水，插電源、打開開關(guān)，按降溫鍵，調(diào)節(jié)溫度，一般設(shè)置為16-18℃，冰帽降溫一般設(shè)置為5-8℃。冰墊置于病人頭部（監(jiān)測體溫并觀察循環(huán)情況），關(guān)閉冰毯機(jī)時(shí)先取下冰墊，再關(guān)閉開關(guān)。

2.3 抽搐安全的護(hù)理 患兒住院期間頻繁抽搐發(fā)作，將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢?；純簾┰?，不自主扭動(dòng)，可選擇合適的約束工具適當(dāng)約束，防止墜床、非計(jì)劃性的拔管等意外事件發(fā)生。

2.4 管路安全的護(hù)理

2.4.1 深靜脈CVC的護(hù)理 每天評估是否需要保留導(dǎo)管，嚴(yán)格控制置管時(shí)間，每7天進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)并做好記錄，脈沖式方法沖洗導(dǎo)管，正壓封管，無張力放置透明敷料，做好“塑形”，及時(shí)更換敷料，保持導(dǎo)管通暢，每天使用肝素封管以防止管腔阻塞。[4]

2.4.2 胃管的安全護(hù)理 根據(jù)患兒年齡選用8-12號小兒硅膠胃管，常規(guī)嬰幼兒插入胃管的長度為14-18cm，每次腸內(nèi)喂養(yǎng)時(shí)，先回抽胃液確定胃管是否在胃內(nèi)，腸內(nèi)營養(yǎng)輸送速度從50ml/h開始；每4小時(shí)回抽1次，如殘留液>20ml時(shí)，宜暫停喂養(yǎng)，如出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，及時(shí)對癥給藥，持續(xù)過多的胃內(nèi)殘留，患兒煩躁時(shí)易發(fā)生誤息，體位變化時(shí)先放松胃管的外留端，并加強(qiáng)看護(hù)，防止患兒在躁動(dòng)時(shí)或熟睡時(shí)將胃管拔出[5]

2.4.3 尿管的安全護(hù)理 患兒不能自主排尿，選用雙腔氣囊導(dǎo)尿管嚴(yán)格無菌操作給予留置尿管，妥善固定尿管，使尿管呈“∏”型固定在患兒大腿根部，保證尿管處于恥骨聯(lián)合之下，減少感染的發(fā)生。導(dǎo)尿管、集尿袋必須保持密閉狀態(tài)，固定于床旁，尿袋不得高于恥骨聯(lián)合處，懸掛時(shí)不接觸地面，防止受壓、扭曲或脫落，注意 鄄炷蛞旱難丈⑿災(zāi)屎土浚⒁庥形蕹戀砑澳蜆芏氯惹榭觶槐3只嵋醪殼褰啵？次/天會(huì)陰護(hù)理；每周更換引流袋；14天更換導(dǎo)尿管1次；保持引流通暢等，翻身時(shí)注意尿管的位置，防止過度牽拉造成尿道損傷。

2.5 一般情況的安全護(hù)理

2.5.1 口腔的安全護(hù)理 患兒意識(shí)障礙、牙關(guān)緊閉，給予清潔鹽水每日3次口腔護(hù)理，觀察記錄口腔粘膜情況，口腔粘膜有破潰時(shí)，給予重組人表皮生長因子噴口腔，每日3次

2.5.2 皮膚的安全護(hù)理 根據(jù)生活自理能力評分表≤40分的患兒，需要評壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估表并給予相應(yīng)的預(yù)防措施；低?；颊呙恐茉u估1次：2-4小時(shí)翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；中?；颊?天評估1次：2小時(shí)翻身1次，并使用減壓裝置，如氣墊床或局部減壓敷料等；高?；颊呙刻煸u估1次：1-2小時(shí)翻身1次，同時(shí)使用漂浮床或氣墊床、局部減壓敷料（墊）、肘部及足跟保護(hù)器，給予營養(yǎng)支持；極高危患者每班評估1次：每小時(shí)變換受壓部位，使用全身及局部減壓敷料，預(yù)防新壓瘡發(fā)生，保持床單位清潔干燥，隨時(shí)更換床單位。

2.5.3 傷口的安全護(hù)理 保持傷口敷料清潔干燥，觀察記錄有無滲血滲液等情況，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)及時(shí)更換敷料。

2.6 呼吸道及預(yù)防感染的安全護(hù)理

2.6.1 呼吸道的安全護(hù)理 患兒淺昏迷，咳嗽咽反射弱，呼吸道分泌物多，必要時(shí)給予拍背、霧化及吸痰。

2.6.2 預(yù)防感染的安全護(hù)理 患兒痰液較多時(shí)及時(shí)吸痰，定時(shí)翻身、拍背給予霧化吸入；保持病室空氣流通，及時(shí)增減衣物，防止感冒，受涼。

2.7 用藥安全的護(hù)理 住院期間給予患者鎮(zhèn)靜、甲強(qiáng)龍、免疫球蛋白、利妥西單抗治療，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如皮疹與胃腸道反應(yīng)。

2.7.1 激素沖擊治療期間 監(jiān)測生命體征，觀察有無肝臟損害，胃腸道毒性反應(yīng)等并發(fā)癥，預(yù)防院內(nèi)感染；

2.7.2 輸注利妥西單抗時(shí) 注意防止不良反應(yīng)的發(fā)生：嚴(yán)密觀察病情變化，用藥前評估患兒的病情及血管的情況，講解用藥的方法，注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)，將利妥西單抗制劑避光保存于2～8℃的冰箱內(nèi)，溶鹽水或5%葡萄糖溶液中，濃度為1mg/ml，配制時(shí)避免震蕩，用藥前1h測量生命體征，用藥前30min遵醫(yī)囑常規(guī)使用布洛芬、氯苯那敏、注射用甲潑尼龍等。準(zhǔn)備好搶救物品及藥品，如復(fù)蘇設(shè)備、監(jiān)護(hù)儀、吸氧、吸痰裝置等，并準(zhǔn)備相應(yīng)的藥物，如腎上腺素、抗組胺藥和皮質(zhì)激素。調(diào)節(jié)輸注速度，使用輸液泵輸注藥物，初次輸注速度為50mg/h；1h后可每30min增加50mg/h，直至400 mg/h的最大速度。用藥后15min監(jiān)測生命體征1次；1h后每30min及1，2h各監(jiān)測1次。完成藥物輸注后24h內(nèi)監(jiān)測生命體征變化，每4h記錄1次。保持患兒皮膚和黏膜清潔，用藥期間鹽水漱口3次/天，限制探視，減少人員流動(dòng)，告知家長預(yù)防感染的重要性。利妥西單抗應(yīng)用時(shí)引起的不良反應(yīng)多，特別是過敏反應(yīng)，其反應(yīng)一般在首次輸液后30min-2h發(fā)生，發(fā)生率為77%[6]，多次輸注則反應(yīng)減少[7]，護(hù)理人員應(yīng)在用藥前準(zhǔn)備好急救用物，遵醫(yī)囑正確使用預(yù)防用藥，并做好記錄。

3 心理護(hù)理

由于本病進(jìn)展速度，病程漫長，需要的醫(yī)療費(fèi)用相對較高，家屬常有焦慮、沮喪、擔(dān)憂等消極情緒，護(hù)理人員應(yīng)多與家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，提供家長所需的信息，語言通俗易懂，多提供一些臨床上正面的案例，幫助家長樹立信心，并取得家屬的理解與配合。

4 小結(jié)

抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是一種新型自身免疫性腦炎，近年來被逐漸認(rèn)知，由于該病病情危重，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病程長有潛在致死風(fēng)險(xiǎn)，因此對護(hù)理要求較高[8]，多數(shù)病人需住院治療3～4個(gè)月[9]，目前抗NMDAR腦炎較明確的病因?yàn)槟[瘤，尤其畸胎瘤[10]。經(jīng)過精心護(hù)理后，患兒可自主進(jìn)食，自主排尿，可進(jìn)行言語交流，攙扶下可行走，并無抽搐發(fā)作，好轉(zhuǎn)出院。此病病程長，需要家屬的配合，并取得家屬的信任，理解家屬焦慮的心情，并與家屬做好有效的溝通。

參考文獻(xiàn)

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社2000：336-337