顧海軍，蔣金娣

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210029)

全麻氣管插管過程中常出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化，劇烈的血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)老年手術(shù)患者不利。麻醉誘導(dǎo)過程中復(fù)合使用阿片類藥物，可改善氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)[1]。目前，臨床上多單獨(dú)應(yīng)用芬太尼或瑞芬太尼來減少氣管插管反應(yīng)，作用有限且隨著藥物劑量的增加，副作用也隨之增加。本研究采用隨機(jī)雙盲的方法，比較了單獨(dú)使用芬太尼、瑞芬太尼及瑞芬太尼聯(lián)合芬太尼對(duì)老年患者心血管系統(tǒng)的影響，以期更好地指導(dǎo)臨床用藥?，F(xiàn)將分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),與患者和家屬簽署知情同意書。臨床資料選擇我院2016年6月至2018年2月期間，45例行擇期全麻手術(shù)的老年患者，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。男29例，女16例；年齡65～84歲(平均74.67±4.47歲)；身高(163.23±5.99)cm，體重(61.25±12.82)kg。所有患者術(shù)前心肺、肝腎功能均無明顯異常，無高血壓史，無用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史。對(duì)于預(yù)估有困難氣道可能的患者，本研究予以排除。

1.2 麻醉方法

將45例病例隨機(jī)分為芬太尼組(F)、瑞芬太尼復(fù)合芬太尼組(RF)、瑞芬太尼(R)3組，每組各15例。均行全憑靜脈麻醉氣管插管。所有患者常規(guī)禁食，手術(shù)日晨均無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)開放外周靜脈，麻醉前輸注復(fù)方氯化鈉注射液5 mL/kg。連接GE Kuortaneenkatu 2麻醉監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2)。麻醉誘導(dǎo)前吸純氧3 min后，依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，患者喪失意識(shí)后，靜注苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg。氣管插管前3 min，F(xiàn)組靜推芬太尼4 μg/kg；R組靜推瑞芬太尼3.3 μg/kg；RF組靜推芬太尼2 μg/kg+瑞芬太尼1.6 μg/kg。為保證實(shí)驗(yàn)可靠，采用隨機(jī)雙盲法，3組所有阿片類藥物均稀釋成同等量的10 mL藥液，且所有阿片類藥物均在90 s內(nèi)注射完畢。所有氣管插管操作均由同一名麻醉醫(yī)師一次氣管插管操作完成。如果誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)意外的面罩通氣困難，或發(fā)生插管困難，一次氣管插管不能成功者，隨即在研究中排除該病例。插管成功后連接麻醉機(jī)，機(jī)械通氣控制呼吸。丙泊酚每小時(shí)3～4 mg/kg靜脈泵入維持，5 min后開始泵注瑞芬太尼和苯磺順阿曲庫銨維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄各組患者在以下5個(gè)時(shí)間點(diǎn)的SBP、DBP、MAP、HR指標(biāo)：麻醉誘導(dǎo)前(TO)、氣管插管前即刻(T1)、氣管插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)和插管后5 min(T4)。記錄在此期間內(nèi)可能發(fā)生的低血壓(SBP<90 mmHg)、心動(dòng)過緩(HR<45次/分鐘)。如果發(fā)生嗆咳、肌僵等并發(fā)癥也予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

3組病人的年齡、性別、身高和體重指標(biāo)無顯著性差異(P>0.05)，見表1。

表1 患者一般資料

2.2 不良反應(yīng)

R組在T1時(shí)間點(diǎn)1例患者記錄到HR<45次/分鐘，需要靜推阿托品提高心率。R組有1例在T1時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)SBP<90 mmHg，通過靜推麻黃堿糾正，F(xiàn)組發(fā)生1例嗆咳反應(yīng)，3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見表2。

表2 3組患者麻醉誘導(dǎo)期間不良反應(yīng)比較(%)

2.3 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

在以下這些時(shí)間點(diǎn)，出現(xiàn)了有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)的變化。F組在T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)，HR數(shù)值較RF組和R組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；R組在T1和T2時(shí)間點(diǎn)，HR數(shù)值明顯較F組和RF組慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。比較SBP、DBP、MAP指標(biāo)，RF組在T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)明顯低于F組和R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他時(shí)間點(diǎn)3組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果見表3。

表3 不同組間各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

注：與R、RF組比較：aP<0.05；與F、R組比較：bP<0.05；與F、RF組比較：cP<0.05

3 討 論

以往的研究已證實(shí)，相比于丙泊酚，麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用依托咪酯，對(duì)于老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響輕微，發(fā)生低血壓、心動(dòng)過緩等循環(huán)抑制的風(fēng)險(xiǎn)較低，老年患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)選用0.3 mg/kg的劑量即可獲得滿意的麻醉效果[2-3]，本研究中亦采用該劑量進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

全麻插管過程中，嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引發(fā)顯著的血液動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺、皮質(zhì)醇分泌增多，對(duì)老年手術(shù)患者不利。臨床常用的小劑量芬太尼或瑞芬太尼，抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的作用有限，而在兩者聯(lián)合使用方面的研究尚不多[4]，本研究就此展開探討。

芬太尼靜脈注射1 min即起效，3～5 min達(dá)到血藥濃度高峰。芬太尼靜脈注射成人劑量為中等手術(shù)2～4 μg/kg。本研究選擇了4 μg/kg作為芬太尼組的誘導(dǎo)劑量，在氣管插管前3 min就開始緩慢靜注。結(jié)果顯示HR在T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)仍明顯高于RF組和R組，提示4 μg/kg的芬太尼劑量仍不足以抑制插管應(yīng)激反應(yīng)。研究表明如果單純加大芬太尼劑量，大劑量靜注可能會(huì)出現(xiàn)頸、胸、腹壁肌強(qiáng)直，心率減慢，血壓下降等不良反應(yīng)[5]。另外據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)芬太尼注射引起的嗆咳與注射的劑量和速度相關(guān)[6]，本研究中盡管將4 μg/kg的芬太尼緩慢推注的時(shí)間控制在90 s內(nèi)完成，但仍有1例病例發(fā)生嗆咳反應(yīng)，提示該組單純使用的芬太尼劑量可能偏大。

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動(dòng)劑，是超短效阿片受體激動(dòng)劑。靜脈注射起效迅速，1 min即可達(dá)有效濃度，分布容積小、作用時(shí)間短，持續(xù)時(shí)間僅5～10 min。研究表明瑞芬太尼除了具有激活中樞或外周迷走神經(jīng)，產(chǎn)生與其他阿片類藥物類似的血壓降低機(jī)制外，隨著劑量的增大，還可能具有直接的負(fù)性變時(shí)效應(yīng)和直接舒張動(dòng)脈血管作用，導(dǎo)致其產(chǎn)生的心率減慢和血壓降低效應(yīng)明顯強(qiáng)于芬太尼[7-9]。因?yàn)榉姨崤c瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效能比約為1∶1.2，即瑞芬太尼3.3 μg/kg等價(jià)于芬太尼4 μg/kg，因此我們將瑞芬太尼組的藥物劑量設(shè)定為3.3 μg/kg。在T1和T2時(shí)間點(diǎn)R組HR指標(biāo)明顯比F組和RF組減慢，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，有1例在誘導(dǎo)過程中出現(xiàn)了需要阿托品糾正的嚴(yán)重心率過緩(HR<45次/分鐘)，有1例在T1時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)SBP<90 mmHg，需要用麻黃堿提升血壓。而聯(lián)合使用較小劑量瑞芬太尼的RF組，沒有發(fā)生類似R組的明顯的心率減慢和血壓下降現(xiàn)象，這可能與R組單純使用較大劑量的瑞芬太尼導(dǎo)致的劑量依賴性的循環(huán)抑制效應(yīng)有關(guān)，這與以往的研究結(jié)果類似[10-11]。

考慮到上述兩組研究中，單獨(dú)用藥的藥物劑量都可能偏大，RF組選擇了芬太尼和瑞芬太尼聯(lián)合用藥，關(guān)于聯(lián)合用藥劑量的確定，我們使用芬太尼和瑞芬太尼的單藥的各一半劑量，即芬太尼2 μg/kg，瑞芬太尼1.6 μg/kg，以保證該組的鎮(zhèn)痛效能與其他兩組相同。研究結(jié)果表明，RF組T2、T3和T4時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯低于F組和R組，提示聯(lián)合用藥麻醉誘導(dǎo)抑制插管應(yīng)激反應(yīng)的效果優(yōu)于單純使用芬太尼或是瑞芬太尼。芬太尼使用量的降低避免了可能發(fā)生的嗆咳等不良反應(yīng)，瑞芬太尼使用劑量的減少，避免了可能發(fā)生的劑量依賴性的循環(huán)抑制。本研究表明聯(lián)合用藥對(duì)老年手術(shù)患者有利。

總之，麻醉誘導(dǎo)過程中復(fù)合使用2 μg/kg的芬太尼和1.6 μg/kg的瑞芬太尼，不但避免了單一用藥可能帶來的不良反應(yīng)，而且能明顯抑制老年病人氣管插管導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，有效地穩(wěn)定了老年手術(shù)病人的血流動(dòng)力學(xué)變化，在臨床使用中具有更大的安全性，值得臨床推廣。