唐遠(yuǎn)勤，李建花，曾小飛，何明杰

(1.馬爾康市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 馬爾康 624000;2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，四川 成都 610500)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)為妊娠期常見疾病，可顯著增加孕婦及胎兒的疾病發(fā)生率及死亡率，嚴(yán)重影響孕產(chǎn)婦及新生兒的健康[1]。此外，GDM孕婦將來發(fā)展成為糖尿病的幾率為20%～50%，約為普通人的7倍以上，其兒女發(fā)生糖尿病的幾率也顯著高于非GDM孕婦的兒女[2]。資料顯示，早期診斷并有效治療GDM對(duì)于改善妊娠結(jié)局具有積極意義[3]。但臨床上對(duì)于GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚存在一定的爭(zhēng)議，從而為GDM的臨床診治帶來了困難[4]。我院于2014年7月至2016年6月展開不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM妊娠結(jié)局的影響研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年7月至2016年6月于我院婦產(chǎn)科行產(chǎn)前檢查、分娩的妊娠女性1 868例納入本研究，其中2014年7月至2015年6月882例，2015年7月至2016年6月986例；年齡22～32歲，平均(27.76±3.24)歲；產(chǎn)前檢查孕周24～28 w，平均(26.61±2.75)w；分娩孕周38～42 w，平均(38.74±4.33)w；孕前BMI 20.62～23.87 kg/m2，平均(22.46±2.65)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉镌袐D；簽訂知情同意書孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病病史或家族糖尿病病史患者；伴有內(nèi)分泌疾病、代謝性疾病、高血壓及其他內(nèi)科疾病孕婦；孕期有害物質(zhì)接觸史孕婦。將2014年7月至2015年6月以美國(guó)國(guó)家糖尿病數(shù)據(jù)組(NDDG)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷出的GDM孕婦納入NDDG組，將2015年7月至2016年6月以國(guó)際糖尿病與妊娠研究組(IADPSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷出的GDM孕婦納入IADPSG組。

1.2 方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

NDDG標(biāo)準(zhǔn)：于妊娠20 w前行空腹血漿血糖(FPG)檢測(cè)，若孕婦FPG值≥7.00 mmol/L，隨機(jī)血糖值≥11.10 mmol/L，則行FPG復(fù)查，若兩次復(fù)查FPG值均≥5.80 mmol/L，則判斷該孕婦患有GDM。于妊娠24～28 w行50 g葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn)(GCT)，給予孕婦葡萄糖溶液(葡萄糖50 g+水200 mL)囑其于5 min內(nèi)飲凈，若1 h后孕婦靜脈血糖GCT值≥7.80 mmol/L，需行75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)(OGTT)檢查，給予孕婦3 d正常飲食后晚9點(diǎn)禁食，空腹12 h后于第2天上午9時(shí)抽取孕婦空腹靜脈血，然后給予孕婦葡萄糖溶液(葡萄糖75 g+水300 mL)，囑其于5 min內(nèi)飲凈，分別檢測(cè)1 h血糖(標(biāo)準(zhǔn)：10.60 mmol/L)、2 h血糖(標(biāo)準(zhǔn)：9.2 mmol/L)、3 h血糖(標(biāo)準(zhǔn)：8.1 mmol/L)靜脈血糖，若上述時(shí)點(diǎn)血糖≥2項(xiàng)達(dá)到或超過靜脈血糖標(biāo)準(zhǔn)則診斷該孕婦為GDM。

IADPSG標(biāo)準(zhǔn)：于妊娠24～28 w行75 g葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)OGTT檢查，準(zhǔn)備及飲用葡萄糖溶液同NDDG標(biāo)準(zhǔn)，然后分別檢測(cè)空腹血糖(標(biāo)準(zhǔn)：5.10 mmol/L)、1 h血糖(標(biāo)準(zhǔn)：10.00 mmol/L)、2 h血糖(標(biāo)準(zhǔn)：8.50 mmol/L)，若上述時(shí)點(diǎn)血糖≥1項(xiàng)達(dá)到或超過靜脈血糖標(biāo)準(zhǔn)則診斷該孕婦為GDM。

1.2.2 血糖控制方法

所有診斷為GDM孕婦均給予血糖干預(yù)、飲食控制及加強(qiáng)鍛煉等方法進(jìn)行血糖控制。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下GDM檢出率；NDDG組、IADPSG組不良孕婦妊娠結(jié)局；NDDG組、IADPSG組新生兒不良分娩結(jié)局等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下GDM檢出率

NDDG標(biāo)準(zhǔn)下GDM檢出率(3.29%)低于IADPSG標(biāo)準(zhǔn)下GDM檢出率(5.48%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下GDM檢出率

2.2 NDDG組與IADPSG組GDM孕婦一般資料比較

NDDG組與IADPSG組GDM孕婦年齡、產(chǎn)前檢查孕周、分娩孕周、孕前BMI等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 NDDG組與IADPSG組GDM孕婦不良妊娠結(jié)局比較

NDDG組GDM孕婦不良妊娠發(fā)生率(79.31%)高于IADPSG組GDM孕婦不良妊娠發(fā)生率(50.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

3.4 NDDG組、IADPSG組新生兒不良分娩結(jié)局比較

NDDG組新生兒不良分娩發(fā)生率(41.38%)高于IADPSG組新生兒不良分娩發(fā)生率(18.52%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表2 NDDG組與IADPSG組GDM孕婦一般資料比較

表3 NDDG組與IADPSG組GDM孕婦妊娠結(jié)局比較

表4 NDDG組、IADPSG組新生兒不良分娩結(jié)局比較

3 討 論

在妊娠期內(nèi)，隨著機(jī)體對(duì)能量的需求逐漸增大，孕婦的糖代謝特征呈現(xiàn)葡萄糖需求增大、胰島素分泌水平相對(duì)較低及胰島素抵抗等變化，從而導(dǎo)致孕婦血糖代謝異常，部分孕婦因此發(fā)生GDM[5]。研究證明，GDM可引發(fā)微血管廣泛性病變，引發(fā)妊娠期高血壓。孕婦高血糖可經(jīng)胎盤直接影響胎兒血糖水平，使胎兒長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，從而誘發(fā)胎兒β細(xì)胞增生，提高胰島素分泌水平，引發(fā)高胰島素血癥并促進(jìn)合成蛋白質(zhì)、脂肪及糖原，導(dǎo)致胎兒過度發(fā)育，產(chǎn)生巨大兒[6]。巨大兒常引發(fā)頭盆不稱，導(dǎo)致胎兒窘迫、胎兒顱內(nèi)出血、宮縮乏力等不良事件的發(fā)生[7]。高胰島素血癥可抑制生成胎兒肺泡表面活性物質(zhì)，延遲胎兒肺成熟，導(dǎo)致發(fā)生新生兒呼吸窘迫，引發(fā)圍生兒死亡[8]。胎兒出生后，盡管已經(jīng)脫離了孕婦的高血糖環(huán)境，但尚未消失的高胰島血癥仍可繼續(xù)發(fā)揮作用，導(dǎo)致新生兒低血糖的發(fā)生[9]。慢性缺氧狀態(tài)可刺激胎兒生成大量紅細(xì)胞生成素，促進(jìn)生成紅細(xì)胞。出生后，由于紅細(xì)胞破壞以及膽紅素增加，新生兒極易發(fā)生高膽紅素血癥[10]。正是因?yàn)槿绱耍仨毤訌?qiáng)對(duì)GDM的診斷并進(jìn)行早期治療，以改善不良妊娠結(jié)局。

臨床實(shí)踐證明，孕期中較多的GDM患者臨床癥狀并不明顯，且空腹血糖檢測(cè)結(jié)果正常。同時(shí)，不同種族、不同時(shí)期、飲食習(xí)慣不同的人群糖代謝也存在一定的差異，這就為GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇制造了難題[11]。NDDG標(biāo)準(zhǔn)是我國(guó)診斷GDM的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，其葡萄糖負(fù)荷早期定為100 g，因?yàn)樵撠?fù)荷較易給受檢者帶來較大的胃腸道反應(yīng)，故臨床多以75 g為葡萄糖負(fù)荷進(jìn)行檢測(cè)[12]。研究證明，若診斷標(biāo)準(zhǔn)相同，100 g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)陽性診斷率顯著高于75 g OGTT，故直接將100 g OGTT診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于75 g OGTT是不合理的[13]。研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠任何時(shí)期，將相同診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于75 g OGTT及100 g OGTT均不合理[14]。研究證明，隨著孕婦血糖水平升高，不良妊娠結(jié)局發(fā)病率也逐漸增加，且呈現(xiàn)出持續(xù)等級(jí)關(guān)系[15]。故降低GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)可提高GDM診斷率，改善妊娠結(jié)局。IADPSG以75 g葡糖糖耐量實(shí)驗(yàn)OGTT檢查，空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖分別為5.10 mmol/L、10.00 mmol/L、8.50 mmol/L，明顯低于NDDG標(biāo)準(zhǔn)，且不必行第3 h檢測(cè)，縮短了檢測(cè)時(shí)間[5]2204-2210。王雅萍等[16]研究發(fā)現(xiàn)，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)可提高GDM診斷率，降低不良妊娠發(fā)生率。徐雅琴等[17]比較IADPSG與傳統(tǒng)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響，結(jié)果表明，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)可降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。本研究比較了，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)、NDDG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局、新生兒不良分娩結(jié)局的影響，結(jié)果表明IADPSG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM的檢出率高于NDDG標(biāo)準(zhǔn)，且NDDG組GDM孕婦不良妊娠發(fā)生率、新生兒不良分娩發(fā)生率均低于NDDG組，提示與NDDG標(biāo)準(zhǔn)診斷GDM及對(duì)GDM妊娠結(jié)局相比較，IADPSG標(biāo)準(zhǔn)更具應(yīng)用價(jià)值。與其他研究相比較，本研究分析了IADPSG標(biāo)準(zhǔn)、NDDG標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局、新生兒不良分娩結(jié)局的影響，而其他研究多比較中國(guó)新舊標(biāo)準(zhǔn)或IADPSG標(biāo)準(zhǔn)與中國(guó)新標(biāo)準(zhǔn)對(duì)GDM孕婦妊娠結(jié)局、新生兒不良分娩結(jié)局的影響，故與其他研究相比較，本研究具有一定的創(chuàng)新價(jià)值。

總之，IADPSG診斷標(biāo)準(zhǔn)可有效提高GDM的檢出率，使GDM孕婦獲取更多的醫(yī)療保健，從而有效控制血糖，改善妊娠結(jié)局。