張洋，趙徑，龐小翼

(四川綿陽(yáng)四四醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽(yáng) 621000)

手術(shù)是臨床治療肺癌的重要方法[1]。實(shí)踐證明，肺癌手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，常易給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，引發(fā)多種術(shù)后并發(fā)癥[2]。資料顯示，作為肺癌手術(shù)的重要輔助手段，麻醉盡管可緩解應(yīng)激反應(yīng)，但麻醉方法選擇不當(dāng)仍會(huì)導(dǎo)致多種術(shù)后并發(fā)癥，威脅患者安全，尤其是對(duì)于老年患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率更高[3]。為研究老年肺癌手術(shù)安全有效的麻醉方法，我院于2014年1月至2017年12月將丙泊酚復(fù)合舒芬太尼(propofol and sufentanil，PAF)應(yīng)用于老年肺癌手術(shù)，其效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年12月于我院胸外科接受肺癌手術(shù)的患者180例，本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批，并備案。性別：女78例(43.33%)，男102例(56.67%)；年齡64～81歲，平均年齡(67.44±7.18)歲；TNM分期：I期58例(32.22%)，II期53例(29.44%)，III期69例(38.33%)；病理：腺癌103例(57.22%)，鱗癌56例(31.11%)，鱗腺癌17例(9.44%)，其他4例(2.22%)；病灶部位：左上肺38例(21.11%)，左下肺56例(31.11%)，右上肺42例(23.33%)，右中肺24例(13.33%)，右下肺20例(11.11%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)及病理診斷為I～I(xiàn)II期肺癌患者；符合肺癌手術(shù)指征患者；肺癌術(shù)后可耐受患者；預(yù)期生存>90 d患者；Karnogsky評(píng)分>70分患者；知情同意患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：麻醉禁忌癥患者；免疫疾病史患者；過(guò)敏體質(zhì)患者；2個(gè)月內(nèi)應(yīng)用麻醉和(或)鎮(zhèn)痛藥物患者；其他臟器功能不全患者；依從性差患者；并發(fā)其他惡性腫瘤患者；免疫功能異常患者；認(rèn)知功能異?；颊?。將180例患者依照隨機(jī)數(shù)字表法分為PAF組(n=90)與對(duì)照組(n=90)，兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均給予0.5 mg阿托品、10 mg地西泮，肌內(nèi)注射，麻醉前輸注10 mL/kg乳酸鈉林格注射液。

PAF組：給予0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖，靜注；靶控輸注0.4 ng/mL舒芬太尼，3.5 μg/mL丙泊酚，待患者睫毛反射消失后，給予0.6 mg/kg阿曲庫(kù)銨，靜注。全麻維持：丙泊酚、舒芬太尼，靶控輸注；0.2～0.3 mg/(kg·h)順式阿曲庫(kù)銨，持續(xù)泵注。1%～2%七氟烷吸入維持麻醉。

對(duì)照組：給予患者0.05～0.1 mg/kg咪達(dá)唑侖，1.5～2.5 mg/mL丙泊酚，3 μg/mL芬太尼，0.6 mg/kg阿曲庫(kù)銨，靜注。全麻維持：3～6 mg/(kg·h)丙泊酚，0.2～0.3 mg/(kg·h)順式阿曲庫(kù)銨，持續(xù)泵注；1.5～2.0 μg/(kg·h)芬太尼維持麻醉。1%～2%七氟烷吸入維持麻醉。

兩組手術(shù)結(jié)束前0.5 h停止使用順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前10 min停止使用丙泊酚、芬太尼(或舒芬太尼)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者T0(入室)、T1(插管后)、T2(進(jìn)胸時(shí)d)、T3(拔管時(shí))、T4(拔管后10 min)等時(shí)間點(diǎn)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動(dòng)脈壓(MAP)；術(shù)前、術(shù)后1、3 d患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等T細(xì)胞水平及認(rèn)知功能。T細(xì)胞水平以流式細(xì)胞儀檢測(cè)；認(rèn)知功能以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、MAP比較

T1、T2、T3時(shí)PAF組HR、MAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他各時(shí)點(diǎn)，兩組HR、SpO2、MAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)HR、SpO2、MAP比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.2 兩組各時(shí)間點(diǎn)T細(xì)胞水平比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均呈先降低后升高的趨勢(shì)，PAF組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組各時(shí)間點(diǎn)T細(xì)胞水平比較

2.3 兩組各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

術(shù)前，兩組MMSE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、3 d，兩組MMSE評(píng)分均呈先降低后升高的趨勢(shì)，PAF組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

3 討 論

因器官功能衰退及合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)及麻醉對(duì)老年肺癌患者影響更大。研究證明，麻醉可導(dǎo)致患者植物神經(jīng)功能紊亂，致使心房發(fā)生過(guò)氧化反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，或引發(fā)其他術(shù)后并發(fā)癥[4]。老年人器官儲(chǔ)備功能及機(jī)體代償能力降低，極易發(fā)生藥物副作用及功能失代償，引發(fā)術(shù)后認(rèn)知功能障礙[5]。故恰當(dāng)選擇麻醉藥物對(duì)于患者手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)尤為重要。

舒芬太尼是芬太尼的噻吩基衍生物，屬于阿片類藥物，可通過(guò)影響μ阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用顯著強(qiáng)于芬太尼[6]。資料顯示，舒芬太尼不但鎮(zhèn)痛效果好，且麻醉誘導(dǎo)快，恢復(fù)迅速，還不易抑制患者呼吸[7]。研究證明，在插管及麻醉期間，舒芬太尼對(duì)血漿兒茶酚胺影響較小，可有效緩解心血管反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8]。丙泊酚不但起效迅速，恢復(fù)快，還具有毒性小，無(wú)蓄積，血藥濃度穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，較為適用于老年患者[9]。研究證明，與單藥麻醉相比較，復(fù)合麻醉具有下述優(yōu)勢(shì)：減少單藥使用量，減少不良反應(yīng)；麻醉效果更好，更易于穩(wěn)定自主神經(jīng)系統(tǒng)；減少單藥個(gè)體差異，使麻醉可控性更強(qiáng)；術(shù)后平穩(wěn)，恢復(fù)快[10]。靶控輸注引入現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)，通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)靶濃度的控制，使麻醉藥物的血藥濃度更為合理，在確保鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，降低毒副作用[11]。包娜日素[12]將PAF應(yīng)用于肺癌根治術(shù)，有效穩(wěn)定了患者血流動(dòng)力學(xué)，縮短了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間。洪太葉[13]給予肺癌根治術(shù)患者PAF，獲得了與包娜日素較為一致的效果。在本研究中，T1、T2、T3時(shí)PAF組HR、MAP均低于對(duì)照組，提示PAF應(yīng)用于老年肺癌手術(shù)，可有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。認(rèn)知功能障礙是麻醉恢復(fù)期常見(jiàn)并發(fā)癥，究其原因主要是因?yàn)槁樽硭幬飳?duì)患者神經(jīng)功能影響較大。在本研究中，術(shù)后1、3 d PAF組MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組，說(shuō)明PAF對(duì)老年肺癌手術(shù)患者神經(jīng)功能影響較小，患者術(shù)后早期即可恢復(fù)其認(rèn)知功能，不易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。

研究證明，手術(shù)及麻醉引發(fā)的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)均可對(duì)抑制患者免疫系統(tǒng)，降低其免疫功能[14]。Khan發(fā)現(xiàn)[15]，手術(shù)創(chuàng)傷能夠?qū)?xì)胞免疫產(chǎn)生較大影響，引發(fā)T細(xì)胞功能失調(diào)。除此之外，麻醉藥物、方法及深度均可影響細(xì)胞免疫，抑制免疫應(yīng)答，進(jìn)而引發(fā)術(shù)后感染及其他并發(fā)癥，影響患者康復(fù)。在本研究中，術(shù)后1、3 d，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均呈先降低后升高的趨勢(shì)，PAF組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，提示手術(shù)及兩種麻醉方法均可產(chǎn)生免疫抑制，但PAF免疫抑制作用相對(duì)較低，患者術(shù)后早期免疫功能即可快速恢復(fù)。

綜上所述，PAF應(yīng)用于老年肺癌手術(shù)可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解手術(shù)應(yīng)激引發(fā)的免疫抑制，避免發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得應(yīng)用于臨床。