王誠，陳厚斌，劉志斌，羅楠

(公安縣人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 公安 434300)

1 臨床資料

患者，女，69歲，因發(fā)現(xiàn)胰腺占位性病變1 w于2016年12月18日入院，患者因肺部感染于外院住院治療，住院期間行胸部CT發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變，后轉(zhuǎn)我院住院治療，期間無任何腹部不適及消化系統(tǒng)不適癥狀。查體全身淺表淋巴結(jié)未捫及重大，腹部無壓痛及反跳痛，全腹亦未捫及腫塊，既往無特殊病史可載。入院后查肝膽脾胰MR平掃+增強(qiáng)見圖1-4。

MRI胰腺尾部見一腫物，考慮囊腺瘤可能。各項術(shù)前檢查未見異常，經(jīng)科室討論決定行保留脾臟的腹腔鏡胰尾部切除術(shù)，術(shù)中見胰腺尾部一圓形直徑約3.5 cm腫物，肉眼見腫物來源于胰腺，表面光滑，分界清，與周圍組織無明顯粘連，術(shù)中快速冰凍切片未見惡性細(xì)胞，術(shù)后病理結(jié)果回報：(胰體尾部)漿液性囊腺瘤(見圖5-6)，免疫組化：PCK(+)、CK8/18(+)、CK19(+)、CD31(-)、CD34(-)、D2-40(-)、Ki67LI約2%(見圖7-8)。術(shù)后1、2 w、1、3、6個月隨訪，患者未訴腹部不適，飲食、大小便正常。

2 討 論

胰腺腫瘤較其它器官腫瘤少見，絕大部分無特異性臨床癥狀，部分患者可能會有腹脹腹痛，或惡心嘔吐，或食欲差等消化系統(tǒng)癥狀，少部分患者出現(xiàn)無痛性黃疸伴全身瘙癢，出現(xiàn)消瘦體重減輕等，等到就診治療，多為惡性腫瘤晚期，失去了積極治療意義。

而胰腺囊腺瘤更較少見，約占胰腺腫瘤的1%～5%[1]，世界衛(wèi)生組織2010年版腫瘤分類[2]將胰腺囊性腫瘤分為黏液性腫瘤和非黏液性腫瘤，黏液性腫瘤以黏液性囊腺瘤為代表，非黏液性腫瘤以漿液性囊腺瘤為代表。黏液性囊腺瘤囊腔邊緣光滑，局部由杯狀上皮細(xì)胞成乳頭狀排列形成突起，CT上多呈圓形或橢圓形，密度接近水密度，腫塊少見分葉，有時能見囊壁的不規(guī)則鈣化，大部分會為發(fā)展為囊腺癌。因腫塊邊界不清，手術(shù)徹底清除困難，術(shù)后預(yù)后一般。漿液性囊腺瘤較黏液性囊腺瘤常見，起源于胰腺外分泌部，囊液含豐富糖原，由扁平或立方上皮細(xì)胞組成，CT上多呈圓形或分葉狀，密度從水樣到肌肉樣不等，基本無惡變傾向，腫塊邊界清，術(shù)后預(yù)后良好。

3 體 會

本例患者入院前并無明顯臨床癥狀，因入院前查上腹部CT見胰腺尾部腫物，此次術(shù)前直接行胰腺MR平掃+增強(qiáng)以了解腫瘤部位及鄰近組織解剖關(guān)系。MRI為必要檢查，若腫瘤為惡性，還可明確有無周圍器官浸潤、有無周圍淋巴結(jié)腫大或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。必要時可行胰膽管MR水成像，可明確胰腺腫瘤與胰、膽管解剖關(guān)系，從而與導(dǎo)管內(nèi)腫瘤相鑒別?？紤]水成像價格昂貴，且檢查結(jié)果對患者的治療計劃并無影響，此次術(shù)前并未行胰膽管MR水成像。

治療心得：本例患者術(shù)前查肝膽脾胰MR：胰腺尾部見一腫物，腫物周圍未見淋巴結(jié)腫大，邊緣明顯有壁包裹，其內(nèi)見多個分膈，增強(qiáng)后分膈可見輕度強(qiáng)化，邊界清。結(jié)合患者既往無外傷史或胰腺炎病史，基本可排除胰腺假性囊腫，腫物內(nèi)容物雖有多分膈，但性質(zhì)偏向于均一質(zhì)，惡性可能性偏低，考慮腫物囊性可能性大，予以腹腔鏡胰尾部切除術(shù)，術(shù)后病理標(biāo)本考慮胰腺漿液性囊腺瘤。免疫組化標(biāo)記提示腫瘤可能起源于腺泡[3]。符合前述胰腺漿液性囊腺瘤的影像學(xué)表現(xiàn)和病理表現(xiàn)。

通常，影像學(xué)檢查可大致明確胰腺腫物良惡性，有文獻(xiàn)[4]指出：在CT表現(xiàn)上，若黏液性囊腺瘤囊壁出現(xiàn)鈣化則意味著瘤體發(fā)生惡變。僅以影像學(xué)檢查決定術(shù)否及手術(shù)方式，考慮現(xiàn)存醫(yī)療環(huán)境，考慮稍有欠佳。亦不支持術(shù)前行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。胰腺腫物以惡性多見，且惡性程度高，穿刺若為惡性，因穿刺后導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)擴(kuò)散幾率極大，若為良性，也不能減少手術(shù)幾率。

隨著人們生活水平以及健康意識的提高，B超或CT在健康體檢或住院常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)胰腺腫瘤的概率越來越大，且大多數(shù)既往并無胰腺疾病史和癥狀，Smith等人[5]稱此為意外胰腺瘤。胰腺占位病變中，惡性占多數(shù)，因此若發(fā)現(xiàn)胰腺腫物，建議早期手術(shù)治療[6]，且胰腺囊性腫瘤的黏液性囊腺瘤有惡變傾向，亦應(yīng)積極手術(shù)治療。術(shù)前各項影像學(xué)檢查雖能明確腫瘤來源、鄰近組織解剖關(guān)系、囊實性等，但仍需術(shù)中快速病檢，根據(jù)結(jié)果選擇手術(shù)方案，若術(shù)中能保留脾臟，對術(shù)后恢復(fù)亦大有裨益。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，可選擇腹腔鏡術(shù)式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)中留置引流管，若有胰瘺，只需保持引流通暢，不致出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。

圖1肝膽脾胰MR平掃期水平面

圖2肝膽脾胰MR平掃期冠狀面

圖3肝膽脾胰MR動脈期水平面

圖4肝膽脾胰MR門脈期水平面

圖5 H&E染色

圖7染色后免疫組化(CK19)

圖8染色后免疫組化(CD31)