趙曉紅

青光眼是一種比較復(fù)雜的眼病，絕大多數(shù)患者的共同特征為眼壓升高，是以視網(wǎng)膜、視神經(jīng)受損傷（視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺失及視乳頭凹陷、萎縮）及特征性視野缺損為共同特征的一組疾病[1]。Quiglay推測(cè)21世紀(jì)青光眼將繼白內(nèi)障后成為世界性第二位致盲性眼病[2]。在全球范圍內(nèi)，大約有6000萬(wàn)青光眼視神經(jīng)損害患者，其中約有840萬(wàn)失明，預(yù)計(jì)到 2020年青光眼的患病和失明人數(shù)將分別增長(zhǎng)至8 000萬(wàn)和1120萬(wàn)[3]。因青光眼不能治愈，無(wú)論藥物還是手術(shù)治療只能起到控制作用，因此，及早正確的診斷青光眼顯得尤為重要，并能為青光眼的治療方案提供客觀(guān)依據(jù)。目前視野檢查仍是青光眼診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但近年來(lái)研究證實(shí)，在自動(dòng)視野計(jì)檢測(cè)到最小暗點(diǎn)之前，通常有30%～50%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已經(jīng)丟失[4],即青光眼的視盤(pán)和視神經(jīng)受損早于青光眼視野缺損，表現(xiàn)為視盤(pán)形態(tài)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(RNFL)厚度的改變，因此，對(duì)視盤(pán)形態(tài)及神經(jīng)纖維層厚度的檢測(cè)對(duì)青光眼的早期診斷及隨訪(fǎng)有著重要的臨床意義。本研究通過(guò)光學(xué)相干斷層掃描成像技術(shù)（OCT）對(duì)正常人、青光眼患者視盤(pán)形態(tài)、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度及視野缺損各參數(shù)進(jìn)行測(cè)定及分析，旨在探討OCT及視野聯(lián)合檢查在青光眼早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2017年1～11月診治的原發(fā)性青光眼患者32例（40眼）納入青光眼組，患者眼壓＞21mmHg（1mmHg=0.133kPa）,具有特征性的青光眼視神經(jīng)損害及（或）青光眼性視野缺損表現(xiàn)。年齡28～78歲，平均49.6歲，其中男14例18眼，女18例22眼，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼19例24眼，原發(fā)性閉角型青光眼13例16眼。另選健康對(duì)照組30例（30眼），其最佳矯正視力≥0.5,屈光度為-6.00D～+3.00D,眼壓≤21mmHg,杯盤(pán)面積比（C/D）＜0.3,雙眼C/D值差≤0.2,無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史，無(wú)青光眼及其他眼病史。

1.2 主要儀器設(shè)備 YZ5J 裂隙燈顯微鏡（蘇州醫(yī)療器械廠(chǎng)）；NY-3000 非接觸眼壓計(jì)（日本尼德克有限公司）；Humphrey-720i型自動(dòng)視野計(jì)（德國(guó)Carl -Zeiss公司）；Zeiss Cirrus HD-OCT400（德國(guó) Carl-Zeiss 公司）；Canon 數(shù)字眼底照相機(jī) CR-2（日本佳能公司）。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 常規(guī)檢查 所有青光眼患者和正常對(duì)照者均行常規(guī)眼部檢查，包括：視力（裸視及矯正）、裂隙燈、眼壓、前房角鏡檢查、眼底照相（免散瞳孔）。

1.3.2 OCT 檢查 選用 Optic Disc Cube 200×200 模式進(jìn)行以視乳頭為中心的環(huán)形掃描，范圍為6mm×6mm 的區(qū)域，利用 OCT 圖像系統(tǒng)對(duì) RNFL 切面進(jìn)行厚度測(cè)量，分別記錄視乳頭旁顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方四個(gè)及八個(gè)象限的 RNFL 厚度及曲線(xiàn)圖，視盤(pán)的結(jié)構(gòu)參數(shù)包括視盤(pán)面積（DA）、視杯面積（CA）、盤(pán)沿面積（RA）、視杯容積（CV）、盤(pán)沿容積（RV）、杯盤(pán)面積比（C/D）、水平 C/D 和垂直 C/D。

1.3.3 自動(dòng)視野檢查 應(yīng)用 Humphrey-720i 型自動(dòng)視野計(jì)，檢查均選用 C-30-2 程序，中央30°范圍共計(jì)76個(gè)點(diǎn)，每相鄰兩點(diǎn)之間空間距離為 6°,生理盲點(diǎn)占1點(diǎn)。視野計(jì)的球形視野屏半徑為 300mm,背景亮度為 31.5asb,白色背景光，視標(biāo)大小為 GoldmanⅢ的白色光標(biāo)，光標(biāo)刺激時(shí)間為 200ms，閃爍間隔為 600ms。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)及自動(dòng)視野結(jié)果判讀 光學(xué)相干斷層掃描視盤(pán)檢查報(bào)告中觀(guān)察視盤(pán)周邊神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度示意圖及以視盤(pán)為中心，直徑為3.46mm 的四象限（顳側(cè)、上方、鼻側(cè)、下方）及十二象限餅圖顯示的神經(jīng)纖維層厚度數(shù)值。視盤(pán)結(jié)構(gòu)各參數(shù)的數(shù)值包括神經(jīng)纖維層平均厚度、視杯和視盤(pán)面積、水平及垂直杯盤(pán)比。青光眼的視野缺損：相對(duì)性或絕對(duì)性的中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、顳側(cè)鍥形缺損，弓形暗點(diǎn)、鼻側(cè)視野缺損等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)纖維層厚度 青光眼各組各象限纖維層厚度比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05），而青光眼組與正常組比較，有顯著性差異（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 OCT 中視盤(pán)參數(shù)比較 青光眼各組與正常組DA 無(wú)明顯差異（P＞0.05），CA、CV、C/D、水平 C/D、垂直C/D、RA、RV 均有顯著性差異（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 自動(dòng)視野檢查結(jié)果 青光眼視野缺損陽(yáng)性率為80.0%，視盤(pán)≥0.5 為 87.5%，神經(jīng)纖維層厚度受損率為92.5%。見(jiàn)表3。

表1 各組患眼神經(jīng)纖維層厚度比較（μm±s）

表1 各組患眼神經(jīng)纖維層厚度比較（μm±s）

注：TU為顳側(cè)上方，ST為上方顳側(cè)，SN為上方鼻側(cè)，NU為鼻側(cè)上方，NL為鼻側(cè)下方，IN為下方鼻側(cè)，IT為下方顳側(cè)，TL為顳側(cè)下方

組別 眼數(shù) TU ST SN NU NL IN IT TL 平均正常組 30 88.34±12.19140.28±5.57128.14±18.1163.27±14.3273.51±11.58126.31±15.61150.32±13.88129.15±15.38101.23±12.68青光眼組 40 68.23±14.28118.42±10.52102.11±15.3261.59±13.4258.32±17.1389.63±13.42103.58±14.2153.74±16.32 78.52±18.12 POAG 24 58.93±7.12112.42±13.2799.17±24.16 59.86±15.3755.63±18.2479.65±19.33 101.43±9.2549.98±23.3472.63±17.48 PACG 16 70.65±12.87123.12±18.51104.46±18.7963.12±11.4564.12±20.1192.18±15.34 96.35±19.2065.63±10.29 88.17±9.19

表2 各組患眼OCT中視盤(pán)參數(shù)比較（±s）

表2 各組患眼OCT中視盤(pán)參數(shù)比較（±s）

組別 眼數(shù) DA（mm2） CA（mm2） CV(mm3) RA（mm2） RV(mm3） C/D 水平C/D 垂直C/D正常組 30 2.61±0.34 0.72±0.21 0.25±0.12 1.91±0.54 0.45±0.34 0.29±0.27 0.28±0.10 0.30±0.18青光眼組 40 2.58±0.41 1.58±0.54 0.54±0.37 1.01±0.31 0.28±0.27 0.59±0.22 0.55±0.27 0.62±0.15 POAG 24 2.62±0.38 1.73±0.41 0.61±0.22 0.91±0.31 0.19±0.09 0.71±0.21 0.62±0.31 0.79±0.38 PACG 16 2.56±0.31 1.32±0.62 0.54±0.31 1.23±0.44 0.29±0.11 0.53±0.12 0.58±0.12 0.65±0.13

表3 各組患眼視野缺損、C/D、RHFL受損情況比較[n（%）]

3 討論

青光眼是一組以眼壓升高，視功能和視神經(jīng)受損為綜合表現(xiàn)的致盲性眼病，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，對(duì)其診治的關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。過(guò)去一直依賴(lài)于視野檢查作為早期診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但現(xiàn)在醫(yī)學(xué)已證實(shí)，青光眼損害是由于視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及其軸突的凋亡，導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）變薄,視乳頭凹陷為特征的視神經(jīng)損害，青光眼視乳頭形態(tài)改變及 RNFL 缺損在視野缺損之前就已出現(xiàn)，通常有30%～50%的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞已經(jīng)丟失，因此，RNFL 的檢查逐漸成為近年來(lái)青光眼學(xué)者們研究和關(guān)注的方向。

光學(xué)相干斷層掃描（OCT）自從20世紀(jì)90年代問(wèn)世以來(lái)，已在臨床廣泛應(yīng)用，給眼科醫(yī)生提供了一個(gè)重要的診療“助手”。它是通過(guò)一種利用光學(xué)相干原理可量化的生物組織成像技術(shù)進(jìn)行的非接觸式非侵入性斷層掃描影像學(xué)檢查方法，具有無(wú)創(chuàng)性，可客觀(guān)、定量測(cè)量 RNFL 厚度及視盤(pán)參數(shù)，而且測(cè)量的準(zhǔn)確度高，可重復(fù)性好，能實(shí)時(shí)地顯示視網(wǎng)膜橫斷面圖像，定量地測(cè)量各結(jié)構(gòu)參數(shù)及其變化，易于發(fā)現(xiàn) RNFL 變薄或缺損等病理改變[5]。

從視盤(pán) OCT 圖像我們可以清楚地看到正常人神經(jīng)纖維層（RNFL）分布呈“雙駝峰型”[6]，本研究表1中可以看出，視盤(pán)下方的顳側(cè)平均 RNFL最厚（150.32±13.88）μm，其次為視盤(pán)上方顳側(cè)（140.28±5.57）μm，形成視盤(pán)上下方的兩個(gè)“波峰”，鼻 側(cè)（63.27±14.32）μm 和 顳 側(cè)（88.34±12.19）μm最薄，形成兩個(gè)“波谷”。正常人的平均 RNFL 厚度為（101.23±12.68）μm，與解剖學(xué)上視盤(pán)上方和下方神經(jīng)纖維層的分布相一致。青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損的OCT 圖像特征分為視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層局限性變薄或缺損、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層彌漫性變薄，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層彌漫性變薄并局限性缺損[7]。青光眼患者的 RNFL 平均厚度為（78.52±18.12）μm，最厚處為顳上方（118.42±10.52）μm，其次為顳側(cè)下方（103.58±14.21）μm，正常人和青光眼患者的鼻側(cè)和顳側(cè)均較薄。正常組與青光眼組 RNFL 各象限的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均有顯著差異（P＜0.05）。本組結(jié)果中診斷效能最高的是顳下方（TL）,這與青光眼的視野缺損首先表現(xiàn)為鼻上方的弓形暗點(diǎn)和缺損相符。在視盤(pán)周邊區(qū)域神經(jīng)纖維層厚度圖中，當(dāng)青光眼患者 RNFL局限性變薄時(shí)表現(xiàn)為相應(yīng)部位的神經(jīng)纖維層紅色高反射帶變窄，顳上或顳下象限最多見(jiàn)，在 RNFL 曲線(xiàn)也發(fā)生相應(yīng)的改變，呈現(xiàn)較低的雙峰或局部凹陷或消失。在視盤(pán)上表現(xiàn)為視杯垂直兩極擴(kuò)大及盤(pán)沿上下極變窄。正常人與青光眼患者視盤(pán)參數(shù)對(duì)比中，正常人的杯盤(pán)面積比為（0.29±0.27），青光眼患者的杯盤(pán)面積比為（0.59±0.22），除視盤(pán)面積無(wú)顯著差異外，視杯面積、盤(pán)沿面積、杯盤(pán)面積比、水平杯盤(pán)比、垂直杯盤(pán)比均有顯著性差異（P＜0.01），而垂直杯盤(pán)比的差異更為顯著，與其他研究結(jié)果相類(lèi)似[8,9],與青光眼造成損傷最敏感部位相一致。表3中可以看出自動(dòng)視野檢查（SAP）結(jié)果視野缺損陽(yáng)性率為80.0%，視盤(pán)≥0.5為87.5%，神經(jīng)纖維層厚度受損率為92.5%。

總之，青光眼是多因素致病，確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚，因此，對(duì)其防治的關(guān)鍵在于早期檢測(cè)，早期診斷。雖然視野缺乏早期診斷的敏感性，但仍是診斷青光眼的“金標(biāo)準(zhǔn)”。而今，光學(xué)相干斷層掃描（OCT）的神經(jīng)纖維層檢查，視盤(pán)形態(tài)檢查和視野檢查的聯(lián)合應(yīng)用會(huì)更有利于青光眼的早期診斷和病情進(jìn)展的隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。