楊曉玉

作者單位：223900 江蘇宿遷，泗洪婦產(chǎn)兒童醫(yī)院藥劑科

目前臨床兒科抗菌藥物濫用問題十分嚴重[1]?？咕幬镌趦嚎崎T診應用非常廣泛，其主要用于治療和控制感染。但是兒童作為一個特殊用藥群體，臟器尚未發(fā)育完全，機體功能尚未完善，藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝、排泄均與成人有很大差異。因此，兒童用藥一直是社會關注的重點，為了解我院兒科門診抗菌藥物用藥情況及存在問題，本研究收集門診處方，篩選出不合理的抗菌藥物處方并進行統(tǒng)計分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）2018年1～5月兒科門診處方76471張。

1.2 方法 依據(jù)藥品說明書、公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻與指南、《抗菌藥物兒科臨床應用的基本意見》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物應用指導原則》以及《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》等對收集到的處方進行回顧性研究。分別從用藥指征、用法用量、聯(lián)合用藥、溶媒選擇、醫(yī)師使用權限等方面分析我院抗菌藥物處方的使用合理性。

2 結(jié)果

2018年1～5月門診全部處方共76471張，其中使用抗菌藥物處方57353張，抗菌藥物使用率為75.00%。

2.1 我院抗菌藥物品種數(shù)及構成比 我院作為婦產(chǎn)兒童專科醫(yī)院，抗菌藥物品種數(shù)為30種，品規(guī)數(shù)為38種。兒科使用的藥物中頭孢菌素類有10種，占33.3%；大環(huán)內(nèi)酯類有6種，占20.0%，僅次于頭孢菌素類；青霉素類有5種，占16.8%；氨基糖苷類由于耳毒性和腎毒性大，臨床使用少，只有1種，占比僅為3.3%；碳青霉烯類有1種，占3.3%；其他類為婦產(chǎn)科常用抗菌藥物有7種，占23.3%。

2.2 抗菌藥物的使用情況排名 2018年1～5月我院抗菌藥物使用量排名居于前五位的依次為注射用頭孢尼西鈉、注射用阿奇霉素、依托紅霉素顆粒、注射用頭孢地嗪、注射用乳糖酸紅霉素，見表1。

表1 使用量排名前五位的抗菌藥物及其使用占比

2.3 抗菌藥物不合理處方類型分布 抗菌藥物中不合理處方7341張（占抗菌藥物處方12.80%），主要類型包括聯(lián)合用藥不當、無用藥指征給藥、用法用量不當、醫(yī)師超權限用藥、溶媒選擇不當以及超說明書用藥等，見表2。

表2 抗菌藥物使用不合理處方類型及構成比

3 討論

本次調(diào)查中，我院兒科門診抗菌藥物不合理使用主要表現(xiàn)為聯(lián)合用藥不當、無用藥指征給藥、用法用量不當、醫(yī)師超權限用藥、溶媒選擇不當以及超說明書用藥等。

3.1 聯(lián)合用藥不當 我院抗菌藥物使用不合理處方集中分布于聯(lián)合用藥不當，不合理處方多為頭孢菌素與大環(huán)內(nèi)酯類合用。β-內(nèi)酰胺類屬于繁殖期殺菌劑，大環(huán)內(nèi)酯類為快速抑菌劑，二者聯(lián)合使用會發(fā)生拮抗作用，使治療效果降低。此外還有部分處方同時開具抗菌藥物和活菌制劑，前者為殺（抑）菌制劑，后者為活菌制劑，二者聯(lián)合使用會降低雙方療效。在必須聯(lián)合使用時，服藥須錯開，先使用抗菌藥物以控制感染，然后再使用活菌制劑來調(diào)節(jié)菌群。

3.2 無用藥指征給藥 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，就診于我院門診的患兒中上呼吸道感染的發(fā)病率占據(jù)首位。文獻報道[2]90%嬰幼兒急性上呼吸道感染由病毒引起，治療時不必使用抗菌藥物。而我院治療的上呼吸道感染患兒幾乎都使用了抗菌藥物，屬于無用藥指征使用抗菌藥物，易造成抗菌藥物的濫用。

3.3 用法用量不當 我院門診抗菌藥物主要給藥方式是靜脈滴注，靜脈給藥起效快，生物利用度高，但增加了藥品不良反應的發(fā)生率。因此，對輕中度感染患兒，應當遵循“能口服不靜脈注射，能靜脈注射不靜脈滴注”的用藥原則。另外，我院臨床使用β-內(nèi)酰胺類藥物靜脈滴注多為1日1次，而該類藥物為時間依賴型，多推薦1日多次給藥[3]。1日1次給藥間隔時間過長，難以維持血藥濃度的穩(wěn)態(tài)。

3.4 醫(yī)師超權限用藥 根據(jù)指導原則[4]規(guī)定，特殊使用的抗菌藥物（如頭孢吡肟、美羅培南）只能由（副）主任醫(yī)師級別開具。特殊情況下，可考慮越級使用，但限定使用24h內(nèi)補辦審批手續(xù)。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)我院部分醫(yī)師未按照規(guī)定流程使用抗菌藥物，屬于不合理用藥。

3.5 溶媒選擇不當 阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢硫脒應當使用注射用水或者氯化鈉注射液適量溶解，某些醫(yī)師錯誤使用葡萄糖注射液進行配制。青霉素類在近中性溶液中較為穩(wěn)定，在酸性溶液中不穩(wěn)定，容易發(fā)生水解和分子重排，導致β-內(nèi)酰胺環(huán)破壞而失去抗菌活性。

3.6 超說明書用藥 注射用磷霉素鈉的說明書記載兒童應用本品的安全性尚缺乏資料，5歲以下患兒應禁用，5歲以上患兒應慎用并減量使用，臨床上仍有醫(yī)師為5歲以下患兒開具磷霉素鈉，屬超說明書用藥。

經(jīng)討論分析，我院抗菌藥物使用情況基本合理，但是仍存在諸多不合理用藥問題。為促進臨床能夠合理、安全、有效、經(jīng)濟的使用抗菌藥物，現(xiàn)對我院不合理用藥問題提出改進措施：①醫(yī)院加大宣傳力度，向患兒家屬普及基礎醫(yī)療常識。嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，特殊使用級別抗菌藥物建立臨床應用審批手續(xù)。②定期對兒科醫(yī)師進行抗菌藥物知識培訓，規(guī)范醫(yī)務人員用藥行為，提高合理用藥水平。醫(yī)師使用抗感染藥物時要進行藥敏試驗和細菌培養(yǎng)，避免盲目用藥導致患者體內(nèi)產(chǎn)生耐藥菌株[5]。③藥師仔細審查電子處方，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師溝通，對不規(guī)范的處方采取干預措施，確?；純河盟幇踩?。