石保平 傅燕 李俊 李新華 劉國彬 路明亮 胡宜濤 楊娟

作者單位：650101 云南昆明，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡室

患者男，20歲，因“吞咽困難3月余，再發(fā)加重1周”入院?；颊哂?月前誤吞服不明液體后出現(xiàn)進行性吞咽困難，偶伴心悸、出汗、乏力，曾先后于多家醫(yī)院就診，診斷為：食道化學(xué)性損傷后狹窄，行球囊擴張術(shù)后上述癥狀有所緩解。近1周來因吞咽困難再發(fā)加重至我院就診。入院后查體：心肺腹等查體未見明顯異常。上消化道造影提示食管中上段及下段狹窄，符合腐蝕性食道炎改變，見圖1?；颊卟〕讨性谖以河?017年2月9日、14日、21日分別行第1～3次內(nèi)鏡直視及X線透視下放置導(dǎo)絲，沙氏探條擴張，從9mm擴大到11mm，在X線下松導(dǎo)絲后拔出，再次進鏡能通過狹窄處進入胃腔并檢查無穿孔。術(shù)后患者無特殊不適，并經(jīng)禁食、抑酸、護胃治療后進食較前明顯改善。于2017年2月27日行第四次探條擴張依然在內(nèi)鏡直視下放置導(dǎo)絲，用紗氏探條進行擴張從9mm擴張到11mm，共兩次，擴張順利。隨后內(nèi)鏡檢查見距門齒25cm狹窄處黏膜撕裂，胃鏡能通過，距門齒33～35cm狹窄處少許撕裂傷，胃鏡通過欠佳，再次退鏡至距門齒25cm處撕裂面較深，見圖2。患者無胸痛、呼吸困難等癥狀，為防止沖洗后液體進入縱隔，引起嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，立即行急診胸部CT檢查，結(jié)果示：中后縱隔于食管周圍見氣體影，食管中下段管壁增厚，見圖3。立即行內(nèi)鏡下經(jīng)導(dǎo)絲留置胃管，并轉(zhuǎn)入胸外科予以禁食、抑酸、補液、營養(yǎng)、抗感染等保守治療。于2017年3月2日行胸部CT復(fù)查示：食管周圍氣體影減少、管腔狹窄減輕，繼續(xù)行保守治療。2017年3月6日行胸部CT檢查示：食管內(nèi)見管狀影，食管中下段管壁增厚，見圖4；次日行上消化道造影（碘水）示：食管中上段及下段變窄，管壁僵硬，造影劑通過稍緩慢，未見明顯造影劑外漏征像，見圖5。囑其進食流質(zhì)，予以出院。2018年7月9日隨訪患者進食正常，無明顯吞咽困難。

圖1 上消化道造影（右前斜位）

圖2 內(nèi)鏡檢查

圖3 急診CT

圖4 胸部CT

圖5 上消化道造影

討論 食管狹窄為臨床常見病，可分為食管良性狹窄和惡性狹窄，內(nèi)鏡下探條擴張、球囊擴張及食管支架植入術(shù)為良性食管狹窄的常用治療方案[1]。Ghobrial[2]報道內(nèi)鏡下擴張聯(lián)合注射絲裂霉素治療良性難治性食管狹窄效果優(yōu)于單純性擴張。Szapáry等[3]報道食管內(nèi)注射類固醇物質(zhì)（曲安奈德）可增加良性難治性食管狹窄內(nèi)鏡下擴張的時間。值得一提的是惡性食管狹窄很少擴張，不僅效果短暫而且撕裂的風(fēng)險相當(dāng)高，一般用于食管癌姑息性治療[4]。本例患者是采用間歇、多次、由細(xì)到粗、循序漸進、力度均勻，每次操作均按照食管狹窄探條擴張的方法嚴(yán)格進行，但最終仍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，造成醫(yī)源性食管穿孔。該并發(fā)癥常見于食管擴張、靜脈曲張注射硬化劑、內(nèi)鏡檢查、異物取出、各種導(dǎo)管放置不當(dāng)及手術(shù)治療后[5]。Pasha等[1]報道食管狹窄擴張穿孔總體風(fēng)險為1%，且醫(yī)源性食管穿孔患者的死亡率高達10%～40%[6]。食管穿孔的病因、部位、早期診斷和有效的治療是決定預(yù)后最重要的因素，未經(jīng)及時處理的食管穿孔有較高的死亡率，常死于縱隔炎、縱隔膿腫及敗血癥[7]。食管狹窄擴張后一旦發(fā)現(xiàn)胸或頸部皮下氣腫、捻發(fā)感等體征，應(yīng)立即行胸腹部透視、碘水造影或CT檢查。穿孔較小者，可行內(nèi)鏡下支架放置和金屬鈦夾夾閉，多在禁食、補液、抗感染、腸外營養(yǎng)等方式治療后可愈合，較大者應(yīng)立即行外科手術(shù)治療[8]。并可通過記錄患者年齡、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞數(shù)、胸部CT結(jié)果等評價病情嚴(yán)重程度[9]。本例患者出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥可能為探條擴張時患者頻發(fā)惡心，加之膈肌收縮，使末端食管內(nèi)壓力急劇增高而引起食管狹窄處的黏膜撕裂。Atkinson等[10]報道當(dāng)胃內(nèi)壓急劇升高同時阻塞食管時，可以引起賁門撕裂。

總之，食管狹窄擴張后應(yīng)密切觀察病情變化，意識是關(guān)鍵，只有早期診斷、及時有效的治療才能降低死亡的風(fēng)險。