李小紅，王國芳，崔曉宇，張 朋 ，李冬雪，軒亞茹

牙菌斑微生物是牙周組織發(fā)生炎癥和破壞的始動因子，某些牙體或牙周的發(fā)育異?；蚪馄嗜毕輹龠M(jìn)或利于牙菌斑微生物的堆積，為牙周疾病發(fā)生發(fā)展的有利條件[1]。牙槽骨是牙周組織成分之一，為牙齒主要的支持結(jié)構(gòu)，牙槽骨吸收破壞可導(dǎo)致牙齒的松動和脫落。研究[2]表明，牙齒過度頰向錯位，導(dǎo)致牙齒根面牙槽骨骨質(zhì)很薄或缺失，甚至出現(xiàn)骨開裂，骨開裂與牙齦退縮正向相關(guān)。有學(xué)者推測牙齒牙槽骨的厚度與牙齦退縮相關(guān)，牙槽骨厚度較薄或者缺失的牙齒易發(fā)生牙周組織破壞[3-4]，但是目前國內(nèi)外關(guān)于此類研究甚少。該研究采用錐形束CT(cone beam computed tomography, CBCT)測量上頜中切牙牙槽骨厚度，與相應(yīng)位點(diǎn)牙周臨床指標(biāo)做相關(guān)性分析，探討其與牙周組織破壞之間的關(guān)系，為牙周疾病的預(yù)防、診斷、治療及預(yù)后評估提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1儀器CBCT (KaVo 3D eXam, 德國KaVo公司)；CBCT圖像分析軟件(KODAK Dental Imaging Software 6.12.10.0，美國KODAK公司)；牙周探針(PCVUNC12PT, 美國H-Friedy公司)。

1.2研究對象本研究遵守“赫爾辛基”宣言，并通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。隨機(jī)選取2016年7月～2017年6月在鄭州大學(xué)口腔醫(yī)院放射科拍攝CBCT用于一般口腔檢查的患者99例，年齡38～54(44.93±4.42)歲，均征得每例入選志愿者的知情同意。通過CBCT圖像選取受試者兩顆上頜中切牙中牙周組織破壞較重的一顆牙齒，行后續(xù)數(shù)據(jù)測量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：釉質(zhì)牙骨質(zhì)界(The cemento-enamel junction, CEJ)不清晰，邊緣密質(zhì)骨模糊不清、不完整連續(xù)，牙槽間隔出現(xiàn)角型吸收；牙體缺損；伴畸形舌側(cè)溝；伴根尖周病變；牙根折裂或吸收；曾接受牙周基礎(chǔ)治療或近6個月內(nèi)服用過抗生素；患糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等影響牙周炎和(或)骨代謝的全身性疾病。

1.3牙周臨床指標(biāo)測量對99例受試者行全口齦上潔治術(shù)，一周后記錄受試牙唇側(cè)(Labial, L-)、腭側(cè)(Palatal, P-)、近中(Mesial, M-)、遠(yuǎn)中(Distal, D-)四個位點(diǎn)的：① 牙周袋探診深度(probing depth, PD), 齦緣至牙周袋底的距離，精確至1 mm；② 臨床附著喪失(clinical attachment loss, CAL), 齦溝或牙周袋底至CEJ的距離，精確至1 mm；③ 出血指數(shù)(bleeding index, BI)，以Mazza提出的標(biāo)準(zhǔn)，用鈍頭牙周探針輕探入齦溝或袋底，取出探針30 s后，觀察有無出血及出血程度，以0～5級記分。所有操作均由同一位經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的牙周科醫(yī)師完成。

據(jù)1999年國際牙周疾病分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，隨機(jī)將牙齒分為4組，非牙周炎組：25顆；輕度牙周炎組：24顆；中度牙周炎組：25顆；重度牙周炎組：25顆。

1.4CBCT數(shù)據(jù)測量CBCT分辨率0.25 mm，掃描時間7 s，電壓120 kV，電流7 mA。CBCT圖像分析軟件三維重建受檢牙齒。選擇“傾斜面裁剪”，分別調(diào)節(jié)矢狀向、冠狀向光標(biāo)至牙齒中心處；冠狀面上轉(zhuǎn)動矢狀向光標(biāo)，經(jīng)過牙齒切緣中點(diǎn)與根尖；矢狀面上轉(zhuǎn)動冠狀向光標(biāo)，經(jīng)過牙尖與根尖；調(diào)節(jié)軸向光標(biāo)，確定CEJ平面，CEJ下4、6、8 mm處的軸面即為測量平面(圖1)。

圖1 確定CEJ的位置

紫色線：矢狀向調(diào)節(jié)光標(biāo)；藍(lán)色線：冠狀向調(diào)節(jié)光標(biāo)；黃色線：軸向調(diào)節(jié)光標(biāo)，黃色線的位置為CEJ平面

唇側(cè)牙槽骨厚度(labial bone thickness, LBT)：牙齒唇側(cè)最凸點(diǎn)牙槽骨最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)之間的距離；腭側(cè)牙槽骨厚度(palatal bone thickness, PBT)：牙齒腭側(cè)最凸點(diǎn)牙槽骨最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)之間的距離；近中牙槽骨厚度(mesial bone thickness, MBT)：過兩顆上頜中切牙牙齒中心的連線分別與鄰面牙槽骨交于C、D兩點(diǎn)，CD長度的1/2；遠(yuǎn)中牙槽骨厚度(distal bone thickness, DBT)：過上頜中切牙與側(cè)切牙牙齒中心的連線分別與鄰面牙槽骨交于A、B兩點(diǎn)，AB長度的1/2(圖2)[6-7]。

圖2 確定上頜中切牙各位的牙槽骨厚度

非牙周炎組、輕度牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度；中度牙周炎組測量牙齒CEJ下6、8 mm處牙槽骨厚度；重度牙周炎組測量牙齒CEJ下8 mm處牙槽骨厚度(圖3)。

圖3 四組上頜中切牙的相關(guān)數(shù)據(jù)測量

A：非牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度; B：輕度牙周炎組測量牙齒CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度；C：中度牙周炎組測量牙齒CEJ下6、8 mm處牙槽骨厚度；D：重度牙周炎組測量牙齒CEJ下8 mm處牙槽骨厚度

所有CBCT測量數(shù)據(jù)由同1名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。4周后，隨機(jī)選取5顆牙齒，重復(fù)測量，檢驗(yàn)前后兩次測量結(jié)果的一致性。

2 結(jié)果

2.1CBCT測量結(jié)果的一致性檢驗(yàn)上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，兩次牙槽骨厚度測量值的ICC分別為0.962、 0.977、0.987。

2.2牙周臨床指標(biāo)檢測各組間PD、BI、CAL差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

2.3上頜中切牙CEJ下4、6、8mm處牙槽骨厚度的測量上頜中切牙CEJ下4 mm處，非牙周炎組和輕度牙周炎組LBT、PBT、MBT、DBT差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；上頜中切牙CEJ下6 mm處，非牙周炎組、輕度牙周炎組和中度牙周炎組LBT、PBT、MBT、DBT均具有顯著性差異(P<0.001)(表3)；上頜中切牙CEJ下8 mm處，非牙周炎組、輕度牙周炎組、中度牙周炎組、重度牙周炎組LBT、PBT差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，而各組間MBT、DBT差異無顯著性 。見表4。

表1 四組牙周臨床指標(biāo)BI、PD、CAL值

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05；與重度牙周炎組比較：▽P<0.05

表2 上頜中切牙CEJ下4 mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05

表3 上頜中切牙CEJ下 6mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05

表4 上頜中切牙CEJ下8 mm處牙槽骨厚度

與非牙周炎組比較：*P<0.05；與輕度牙周炎組比較：#P<0.05；與重度牙周炎組比較：▽P<0.05

表5 上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處牙槽骨厚度與牙周臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.4上頜中切牙牙槽骨厚度與相應(yīng)位點(diǎn)PD、BI、CAL的相關(guān)性分析上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，LBT、PBT、MBT、DBT分別與相應(yīng)位點(diǎn)CAL、BI呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與相應(yīng)位點(diǎn)PD無相關(guān)性。見表5。

3 討論

本研究使用的CBCT分辨率為0.25 mm，可清晰地觀察到CEJ的位置，精確地測量上頜中切牙牙槽骨的厚度。Timock et al[8]研究證實(shí)CBCT在評估牙槽骨形態(tài)和各型牙周組織缺損上具有高度的精確性和可靠性。Sun et al[9]比較CBCT分辨率分別為0.25 mm和0.4 mm時數(shù)據(jù)測量的精確性，發(fā)現(xiàn)前者牙槽骨厚度和高度的CBCT測量值與實(shí)際測量值間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究結(jié)果顯示在上頜中切牙CEJ下4、6、8 mm處，非牙周炎組、輕度、中度、重度牙周炎組唇腭側(cè)牙槽骨厚度逐漸變薄且具有顯著性差異；牙齒唇腭側(cè)牙槽骨厚度與相應(yīng)位點(diǎn)臨床附著喪失呈中強(qiáng)度相關(guān)，表明牙齒唇腭側(cè)牙槽骨厚度與牙周組織破壞程度密切相關(guān)。Takei et al[10]也提出了牙齒唇腭側(cè)牙槽骨厚度較薄時，其松質(zhì)骨的量較少或者缺乏，不會形成角型吸收，菌斑微生物的堆積將導(dǎo)致牙槽骨整個牙槽嵴頂?shù)目焖傥掌茐模殡S牙槽骨高度的減少。

本研究中在上頜中切牙CEJ下4、6 mm處，各組間近遠(yuǎn)中牙槽骨的厚度有顯著性差異，與相應(yīng)位點(diǎn)臨床附著喪失均呈中度相關(guān)。然而，在上頜中切牙CEJ下8 mm處，各組間近遠(yuǎn)中牙槽骨厚度的差異并不顯著且與相應(yīng)位點(diǎn)臨床附著喪失相關(guān)性較弱，分析可能的原因是牙齒近遠(yuǎn)中牙周組織破壞的程度可受到近遠(yuǎn)中牙槽骨厚度、牙間隔寬度及牙間隔骨嵴頂?shù)慕嵌鹊榷嘀匾蛩氐挠绊慬10]。

臨床探診深度可以反映牙槽骨吸收的程度，而本實(shí)驗(yàn)中上頜中切牙唇腭側(cè)及近遠(yuǎn)中牙槽骨厚度與相應(yīng)位點(diǎn)臨床探診深度均無相關(guān)性，這可能是因?yàn)閭鹘y(tǒng)手工探診壓力在不同時間、不同患者中會發(fā)生變化，進(jìn)而導(dǎo)致測量誤差[11]。因此，臨床上常以附著喪失水平作為評判牙周疾病發(fā)生發(fā)展嚴(yán)重程度的金標(biāo)準(zhǔn)。

上述研究結(jié)果提示了對牙周疾病患者拍攝CBCT并觀察其牙槽骨解剖形態(tài)的必要性。對于上頜中切牙牙槽骨厚度較薄者，及時去除牙齒周圍菌斑和牙石，加強(qiáng)口腔衛(wèi)生宣教，縮短復(fù)查間隔周期，視情況行牙周手術(shù)或正畸治療，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。此外，結(jié)果表明牙槽骨厚度可能作為一種局部解剖因素在牙周疾病發(fā)生發(fā)展過程中起一定的促進(jìn)作用，這為臨床上個性化牙周治療計劃的制定提供了新思路。然而本研究僅納入了上頜中切牙，研究結(jié)果具有一定的局限性，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量做更深入的研究。