盧惠冰，徐雄均，楊偉湘，王忠獻(xiàn)

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科，廣東 廣州 510045

2.中山大學(xué)附屬三院口腔科，廣東 廣州 510630

牙周炎是慢性進(jìn)展性疾病，在我國(guó)患病率較高。中藥黃芩的有效成分黃芩苷具有抗微生物、抗變態(tài)反應(yīng)、清熱解毒等作用，許多學(xué)者研究認(rèn)為黃芩苷有較強(qiáng)的抗炎作用[1]，可促進(jìn)牙周組織炎癥的恢復(fù)，因此在牙周病的治療中有潛在的價(jià)值。本研究自制黃芩苷口腔緩釋膜應(yīng)用于慢性牙周炎患者，以觀察黃芩苷對(duì)牙周炎患者的臨床療效，期望從中藥方向探索一種能更好的提高牙周炎治療效果的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年—2018年廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔門診就診的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的成人慢性牙周炎患者178例。其中男92例，女86例，年齡25～62歲，平均(45.32±0.38)歲。取每1例患者口內(nèi)牙周探診深度及探診出血程度相近的牙隨機(jī)分為2組，即試驗(yàn)牙組及對(duì)照牙組，試驗(yàn)牙數(shù)和對(duì)照牙數(shù)均為296顆。對(duì)照組90例，年齡25～61歲，平均(45.3±0.38)歲；患牙296顆。試驗(yàn)組88例，年齡25～62歲，平均(45.2±0.41)歲；患牙296顆。2組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合慢性牙周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①有牙周袋形成，袋底在釉牙骨質(zhì)界的根方，即已有牙周附著喪失，有別于因牙齦肥大所致的假性牙周袋。②牙齦有不同程度的炎癥表現(xiàn)，紅腫、探診出血、溢膿等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①臨床診斷為慢性牙周炎；②全口余留牙大于或等于20個(gè)；③每位患者口腔內(nèi)至少有2顆牙的牙周探診深度大于或等于3 mm，同時(shí)探診出血陽(yáng)性；④1年內(nèi)未做過牙周治療，X線片顯示牙槽骨有不同程度吸收；⑤無(wú)全身系統(tǒng)性疾病史，無(wú)藥物過敏史；⑥患者知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期及哺乳期婦女；②合并有糖尿病、心腦血管疾病及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病需長(zhǎng)期服藥患者及精神病患者；③短期內(nèi)服用與受試功能有關(guān)的物品(包括抗菌藥物)從而可能影響對(duì)結(jié)果的判斷的患者；④治療期間中斷治療和未復(fù)診者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 所有患者都經(jīng)過基礎(chǔ)齦上潔治、齦下潔治及根面平整治療。

2.2 試驗(yàn)牙組 在基礎(chǔ)治療上自制黃芩苷口腔緩釋膜：將成膜材料[聚羧乙烯(CP)5 g，聚乙烯醇(PVA)15 g，羥甲基纖維素鈉(CMC-Na)30 g]加適量溫水浸泡，加熱溶解，加入甘油10 mL，再加入研磨好的黃芩苷粉劑10 g，攪拌均勻，涂膜，晾干，烘干，啟膜，于干燥處保存，將膜剪成0.5 cm×0.5 cm大小備用。分別于基礎(chǔ)治療完成1周、2周、3周后，使用雙氧水加生理鹽水沖洗后于牙周袋內(nèi)放置黃芩苷口腔緩釋膜。

2.3 對(duì)照牙組 分別于基礎(chǔ)治療完成1周、2周、3周后，僅使用雙氧水加生理鹽水沖洗。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) 牙周探診深度(probing depth，PD)：牙周探針測(cè)量齦緣至牙周袋底的深度；齦溝出血指數(shù)(sulcus bleeding index，SBI)：0為正常牙齦；1為牙齦略有水腫，探針探之不出血；2為僅在探診處呈點(diǎn)狀出血；3為出血沿齦緣擴(kuò)展；4為出血溢出齦緣；5為自發(fā)出血傾向或潰瘍形成。附著喪失(attachment loss，AL)：牙周袋底位于釉牙骨質(zhì)界根方，牙周袋底至釉牙骨質(zhì)界之間的距離。記錄臨床癥狀：牙齦紅腫程度(無(wú)、輕、中、重)，牙周袋內(nèi)是否溢膿，牙齒松動(dòng)度。為減少誤差，所有檢查及觀察指標(biāo)的記錄均由同一個(gè)人操作。基礎(chǔ)治療完成后的第1個(gè)月、第3個(gè)月后復(fù)診觀察療效，記錄各個(gè)觀察指標(biāo)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考的是慢性牙周炎的療效標(biāo)準(zhǔn)[3]。顯效：治療完成后，牙周探診深度減少并且少于3 mm，齦溝出血指數(shù)減少并且指數(shù)在0～2，附著喪失減少或者無(wú)明顯變化，牙齦無(wú)明顯紅腫，牙周袋無(wú)溢膿，牙齒松動(dòng)度減少；有效：治療完成后，牙周探診深度有所減少，齦溝出血指數(shù)有所減少，附著喪失無(wú)明顯變化，牙齦紅腫程度好轉(zhuǎn)，牙周袋無(wú)溢膿，牙齒松動(dòng)度減少或無(wú)明顯變化；無(wú)效：治療完成后，牙周探診深度無(wú)明顯改善或反而增加，齦溝出血指數(shù)無(wú)明顯減少或反而增加，附著喪失增加，牙齦紅腫程度無(wú)明顯變化或反而增加，牙周袋溢膿，牙齒松動(dòng)度無(wú)明顯變化或增加。顯效率=顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組不同時(shí)期PD、SBI、AL比較 見表1。治療前，2組PD、SBI、AL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與治療前比較，2組治療1月后及3月后的PD、SBI、AL均少于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療1月后及3月后，試驗(yàn)牙組的PD、SBI均少于對(duì)照牙組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組不同時(shí)期的PD、SBI、AL比較(±s)

表1 2組不同時(shí)期的PD、SBI、AL比較(±s)

與對(duì)照牙組比較，①P＜0.05；與同組治療前比較，②P＜0.05

組 別牙數(shù)(顆)試驗(yàn)牙組2 9 6對(duì)照牙組2 9 6時(shí) 間治療前1月后3月后治療前1月后3月后P D(m m)5.5 1±0.6 5 3.0 3±0.5 6①②2.1 8±0.5 1①②5.4 3±0.8 1 3.8 5±0.6 3②2.8 8±0.6 5②S B I 3.8 5±0.4 8 2.0 6±0.5 8①②1.2 1±0.3 9①②3.8 0±0.5 1 2.7 8±0.6 1②2.0 3±0.4 0②A L(m m)4.8 6±0.8 9 4.1 2±0.9 1②3.8 9±0.8 5②4.8 8±0.9 6 4.3 8±0.8 6②4.1 5±0.7 9②

4.3 2組治療完成1月后臨床療效比較 見表2。治療完成1月后，試驗(yàn)牙組的顯效率高于對(duì)照牙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 2組治療完成1月后臨床療效比較 例

4.4 2組治療完成3月后臨床療效比較 見表3。治療完成3月后，試驗(yàn)牙組的顯效率高于對(duì)照牙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；2組的總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 2組治療完成3月后臨床療效比較 例

5 討論

牙周炎表現(xiàn)為牙周支持組織的炎癥和慢性進(jìn)展性破壞，是造成成年人牙喪失甚至全口無(wú)牙頜的首位原因?，F(xiàn)臨床上牙周病的主要治療方法是機(jī)械刮治去除牙菌斑、牙石等刺激物，然而部分患者牙周炎仍難以控制，對(duì)患者造成很大困擾。西醫(yī)認(rèn)為，牙周組織損害是由于宿主對(duì)微生物感染的應(yīng)答產(chǎn)生的一系列免疫反應(yīng)所引起的，而不是感染的微生物直接引起[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為內(nèi)外因?qū)е卵乐懿〉陌l(fā)病。外因包括六淫之邪及不良飲食習(xí)慣等，六淫包括風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，外感六淫作用于機(jī)體后，易引起臟腑陰陽(yáng)氣血功能失調(diào)而導(dǎo)致口腔黏膜包括牙齦的病理變化；飲食是人體攝取食物，轉(zhuǎn)化成水谷精微和氣血，維持生命活動(dòng)的基本條件，若飲食不潔、飲食失宜、飲食偏嗜，均可能使臟腑功能失調(diào)進(jìn)而影響牙周，例如過食辛辣，耗傷陰液，引動(dòng)內(nèi)火，可致齒齦腫痛。內(nèi)因包括脾胃濕熱、腎陰虧損、氣血不足等，脾胃濕熱，其熱循經(jīng)上蒸齒齦，傷齦損絡(luò)而致牙周?。积X乃骨之余，為腎之所主，腎精虧虛，不能上濡于齒，加之陰虛火旺，虛火上炎于齦肉，致骨質(zhì)痿軟，齒齦退縮；氣血不足，不能上輸精微于齒齦，齦肉失養(yǎng)則易致牙周病。

目前研究比較多的是黃芩，其有效成分為黃芩苷、黃芩素等，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為黃芩有清熱燥濕、涼血解毒之功效，西醫(yī)認(rèn)為黃芩苷可抑制細(xì)菌生長(zhǎng)、中和毒性反應(yīng)，從而具有抗炎抗變態(tài)反應(yīng)等作用[5]。本臨床觀察中，試驗(yàn)牙組的牙周探診深度及牙齦出血指數(shù)的好轉(zhuǎn)程度優(yōu)于對(duì)照牙組，說(shuō)明黃芩苷口腔緩釋膜有助于牙周組織的炎癥恢復(fù)，這與許多學(xué)者的研究結(jié)果相一致[6～7]。多項(xiàng)研究認(rèn)為，黃芩苷能抑制內(nèi)毒素脂多糖刺激牙周膜細(xì)胞腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的分泌，從而發(fā)揮其抗炎作用，并且可促進(jìn)牙周膜細(xì)胞的增殖活性，能夠一定程度上抑制白細(xì)胞介素-1β(1L-1β)誘導(dǎo)的基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，而基質(zhì)金屬蛋白酶和牙周組織炎癥的進(jìn)展破壞相關(guān)[8～9]。Tsao TF等[10]認(rèn)為黃芩苷可明顯的抑制牙周可疑致病菌。在研究黃芩苷的抗炎機(jī)制時(shí)，李敏等[11]發(fā)現(xiàn)黃芩苷對(duì)IL-1β刺激牙周膜細(xì)胞合成分泌前列腺素E2(PGE2)有明顯的抑制作用；曹正國(guó)等[12]認(rèn)為黃芩苷能夠促進(jìn)蛋白的合成釋放及牙周成纖維細(xì)胞的增殖分化，從而有可能促進(jìn)牙周組織的修復(fù)再生。黃芩苷有較強(qiáng)的抗炎作用，其機(jī)理可能與抑制炎性細(xì)胞的趨化性及抑制炎性效應(yīng)分子的合成有關(guān)。本研究中，試驗(yàn)牙組的附著喪失水平低于對(duì)照牙組，然而差異并不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明黃芩苷在一定程度上可促進(jìn)牙周組織的再生修復(fù)，但并無(wú)顯著的效果。

本研究中，治療完成1月后及3月后試驗(yàn)牙組的顯效率均高于對(duì)照牙組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而2組的總有效率差異并不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明基礎(chǔ)治療對(duì)牙周炎的治療有明確的效果，而黃芩苷口腔緩釋膜配合牙周炎基礎(chǔ)治療可更好的促進(jìn)牙周組織炎癥的修復(fù)，達(dá)到更好的療效。

牙周局部用藥可較好的清除病灶區(qū)內(nèi)致病微生物，抑制致病微生物所產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物的活性，從而減輕宿主對(duì)致病菌攻擊的免疫應(yīng)答反應(yīng)，消除或改善牙周炎癥，促進(jìn)牙周炎的恢復(fù)愈合。黃芩苷口腔緩釋膜置于牙周袋內(nèi)給藥屬于牙周局部用藥，能夠較長(zhǎng)時(shí)間保持局部有效藥物濃度，減少全身用藥所產(chǎn)生的副作用，可較好的針對(duì)性治療牙周炎。