葉亮，簡潤強(qiáng)，黃勇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosingspondylitis，AS)是一種以中軸關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的風(fēng)濕免疫性疾病，原因不明。幾乎骶髂關(guān)節(jié)全部受累，常導(dǎo)致脊柱韌帶廣泛骨化而致骨性強(qiáng)直。典型臨床表現(xiàn)為下腰部及骶部疼痛，晨僵，活動(dòng)受限，休息不能緩解，并逐漸累及胸背部與腰部，大部分患者晚期出現(xiàn)雙髖癥狀[1]，同時(shí)造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，嚴(yán)重影響患者的生活，因此本病越來越引起人們的關(guān)注。本病好發(fā)于10～40歲，以20歲左右發(fā)病率最高，男女比例約為5∶1?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AS的診斷主要是通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合診斷，其中影像學(xué)檢查是明確診斷及隨訪過程中不可缺少的手段。對骶髂關(guān)節(jié)進(jìn)行X線攝片和CT掃描是臨床診斷AS的重要環(huán)節(jié)[2～3]。CT檢查是首選，能夠早期發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)面下細(xì)微的骨質(zhì)破壞，同時(shí)能判斷病變侵犯的范圍及骶髂關(guān)節(jié)破壞的程度，但基本不能顯示軟骨的病變，在疾病未發(fā)生形態(tài)學(xué)改變時(shí)存在一定局限。當(dāng)病變發(fā)展至中晚期時(shí)，X線檢查容易發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)面硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄及關(guān)節(jié)強(qiáng)直，亦能較好顯示脊柱韌帶骨化、竹節(jié)椎、方椎的改變。MRI檢查具有極好的軟組織分辨力，能早期顯示CT不能顯示的關(guān)節(jié)滑膜異常，也可以發(fā)現(xiàn)X線、CT掃描陰性的脊柱炎癥，能顯示軟骨病變，還能檢測出關(guān)節(jié)旁骨髓水腫、脂肪沉積等脊柱炎的早期表現(xiàn)[4]，能彌補(bǔ)X線檢查及CT掃描對早期AS診斷的不足。因此，綜合X線檢查、CT掃描及MRI檢查能較全面地反映該病的病變范圍及嚴(yán)重程度，從而指導(dǎo)臨床制定治療方案。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，AS可歸屬于痹證、骨痹、筋痹等范疇[5～6]。有學(xué)者認(rèn)為，AS主要證型分為濕熱證、寒濕證、腎陰虛證、腎陽虛證、肝腎虧虛證[7]，治療上辨證用藥效果頗佳。本研究將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段與中醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢相結(jié)合，通過研究不同中醫(yī)證型AS患者的X線、CT及MRI綜合影像學(xué)表現(xiàn)，以期找到可作為臨床選擇影像學(xué)檢查方法及辨證施治的客觀依據(jù)?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照1984年Van der linden提出的修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)(MNY標(biāo)準(zhǔn))及1988年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)擬定。①臨床表現(xiàn)：腰痛、僵硬在3月以上，活動(dòng)后癥狀改善，休息無改善；腰椎屈曲、側(cè)彎活動(dòng)受限；胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、同性別的正常人群；②放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)到2級及以上，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎達(dá)3～4級。③肯定AS：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)。④可能AS：符合3項(xiàng)臨床表現(xiàn)；符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而不具備臨床表現(xiàn)(應(yīng)除外其他原因所致的骶髂關(guān)節(jié)炎)。

1.2 中醫(yī)辨證分型 由2名臨床風(fēng)濕科主治以上級別醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、舌脈象等進(jìn)行辨證分型，分為濕熱證、寒濕證、肝腎不足證。①濕熱證：腰部疼痛劇烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜間尤甚、活動(dòng)后減輕，或伴有下肢關(guān)節(jié)腫痛、灼熱，身重，發(fā)熱、口干口苦，胃納差，小便黃赤，大便干結(jié)，舌紅或暗紅、苔黃膩或黃燥，脈弦數(shù)、滑數(shù)或濡數(shù)。②寒濕證：腰骶部冷痛或重著，骨節(jié)酸痛，得溫則舒，身重轉(zhuǎn)側(cè)不利，晨起尤甚，活動(dòng)后減輕，陰雨天加重，口淡不渴，舌淡紅、苔白，脈濡緩或弦緊。③肝腎不足證：腰背強(qiáng)直，屈伸不利，腰酸腿軟，肌肉萎縮，或伴有氣短神疲，精神萎靡，懶動(dòng)，舌淡或淡紅、苔白，脈沉細(xì)弱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述AS診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辨證屬上述3種證型中的一種；分別進(jìn)行了骶髂關(guān)節(jié)、腰椎、雙側(cè)髖部的影像學(xué)檢查；知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重感染、腫瘤、重要器官功能衰竭等疾病者；合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等其他風(fēng)濕性疾病者；不能配合完成檢查者。

1.5 一般資料 選擇2016年1月—2018年4月于本院風(fēng)濕病科門診及住院部治療的AS患者，共231例，男189例，女42例，男女比例為4.5∶1，與實(shí)際AS的男女發(fā)病比例相近；年齡11～55歲。寒濕證組71例，男58例，女13例，男性比例為81.7%；平均年齡(29.54±10.23)歲。濕熱證組70例，男56例，女14例，男性比例為80.0%；平均年齡(28.71±9.30)歲。肝腎不足證組90例，男75例，女15例，男性比例為83.3%；平均年齡(29.92±10.05)歲。經(jīng)數(shù)據(jù)分析，3組性別構(gòu)成、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 研究方法

影像學(xué)檢查：⑴行常規(guī)X線攝片，攝片部位包括骨盆正位片、腰椎正側(cè)位片、雙髖正蛙位片，對腰椎有典型表現(xiàn)者進(jìn)一步加照胸椎正側(cè)位片，同時(shí)行雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)螺旋CT掃描，冠狀位重建。結(jié)合X線及CT表現(xiàn)，對病灶進(jìn)行分級；⑵對X線、CT掃描表現(xiàn)陰性，臨床癥狀較典型且HLA-B27陽性者行骶髂關(guān)節(jié)MRI掃描，行骶髂關(guān)節(jié)常規(guī)TSE序列T1WI及T2WI橫斷位掃描、T2WI脂肪抑制橫斷位、冠狀位掃描，對發(fā)現(xiàn)病灶者行增強(qiáng)掃描；⑶綜合X線、CT及MRI表現(xiàn)，對骶髂關(guān)節(jié)炎和受累部位進(jìn)行影像學(xué)分級與判定。①骶髂關(guān)節(jié)炎CT分級標(biāo)準(zhǔn)。0級：正常；Ⅰ級：可疑病變，關(guān)節(jié)面模糊；Ⅱ級：輕度異常，有明顯關(guān)節(jié)面局限性侵蝕、硬化，關(guān)節(jié)間隙改變不明顯；Ⅲ級：明顯異常，有雙側(cè)關(guān)節(jié)面、軟骨下骨質(zhì)侵蝕、硬化明顯，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)間隙增寬或變窄等改變；Ⅳ級：嚴(yán)重異常，骶髂關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)骨性融合強(qiáng)直。②骶髂關(guān)節(jié)炎MRI分級標(biāo)準(zhǔn)。0級：無炎性改變；Ⅰ級：關(guān)節(jié)軟骨炎性水腫，關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，關(guān)節(jié)面光整；Ⅱ級：關(guān)節(jié)軟骨中段，髂骨、骶骨內(nèi)壓脂高信號(hào)；Ⅲ級：關(guān)節(jié)面侵蝕，硬化，大片骨髓水腫，關(guān)節(jié)間隙狹窄；Ⅳ級：關(guān)節(jié)面硬化嚴(yán)重，關(guān)節(jié)強(qiáng)直。③腰椎受累：表現(xiàn)為椎體前緣正常的凹面逐漸消失變直，呈現(xiàn)為“方形椎”，椎小關(guān)節(jié)面模糊、毛糙，軟骨下骨硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄甚至消失，晚期可見廣泛的椎旁、棘間、棘上等韌帶骨化，形成“骨橋”，脊柱呈典型竹節(jié)樣改變。出現(xiàn)腰椎受累的記為陽性，無則為陰性。④髖關(guān)節(jié)受累：表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)髖臼及股骨頭關(guān)節(jié)面蟲蝕樣骨質(zhì)吸收、破壞改變，關(guān)節(jié)間隙均勻一致性狹窄或消失，關(guān)節(jié)邊緣見明顯的增生骨贅形成，關(guān)節(jié)面硬化，晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直。出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)受累的記為陽性，無則為陰性。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將所獲數(shù)據(jù)錄入SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，建立數(shù)據(jù)庫，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，多組間數(shù)據(jù)比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 研究結(jié)果

4.1 3組骶髂關(guān)節(jié)分級情況 見表1。231例患者均行骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，其中45例行CT檢查，18例行MRI檢查。3組骶髂關(guān)節(jié)分級情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。肝腎不足證組分別與寒濕證組、濕熱證組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，寒濕證組與濕熱證組之間不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.539)。肝腎不足證組骶髂關(guān)節(jié)損害程度偏高，Ⅲ級和Ⅳ級所占百分比超過85%，高于寒濕證組和濕熱證組。而寒濕證組、濕熱證組的骶髂損害情況以Ⅰ級、Ⅱ級居多。由此得出結(jié)論，肝腎不足證患者的骶髂關(guān)節(jié)損害程度高于其余兩證。

表1 3組骶髂關(guān)節(jié)分級情況 例(%)

4.2 3組腰椎、髖關(guān)節(jié)受累情況 見表2。231例患者均行腰椎及雙髖關(guān)節(jié)X線檢查。3組腰椎、髖關(guān)節(jié)受累的陽性率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。肝腎不足證組腰椎、髖關(guān)節(jié)受累的發(fā)生率最高，與寒濕證組、濕熱證組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。寒濕證組與濕熱證組的腰椎受累陽性率、髖關(guān)節(jié)受累陽性率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。由此得出結(jié)論，肝腎不足證患者更容易出現(xiàn)腰椎、髖關(guān)節(jié)受累。

表2 3組腰椎、髖關(guān)節(jié)受累情況 例(%)

5 討論

AS雖歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹、筋痹范疇，但與一般痹證的表現(xiàn)有所不同，AS所累及的部位包括外周關(guān)節(jié)和中軸骨。臨床發(fā)現(xiàn)部分患者首發(fā)癥狀為外周關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，局部膚溫升高，此為風(fēng)、寒、濕、熱等實(shí)邪蘊(yùn)結(jié)于局部的表現(xiàn)。當(dāng)病情進(jìn)一步發(fā)展，病變以骶髂關(guān)節(jié)及脊柱為主時(shí)，外周關(guān)節(jié)病變可漸趨于穩(wěn)定，此時(shí)腰背酸痛、軀體乏力、活動(dòng)不利等肝腎不足的虛證表現(xiàn)占主要。因此，隨著病變虛實(shí)轉(zhuǎn)化，可表現(xiàn)為肝腎、氣血虧虛，督脈失養(yǎng)，風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀蘊(yùn)結(jié)，筋攣骨損，導(dǎo)致虛實(shí)錯(cuò)雜、寒熱相兼的復(fù)雜證候。

本研究主要從3個(gè)方面探索AS的影像學(xué)改變與3個(gè)中醫(yī)證型的關(guān)系，分別為骶髂關(guān)節(jié)炎分級、是否腰椎受累、是否髖關(guān)節(jié)受累。從研究結(jié)果來看，3個(gè)證型在觀察指標(biāo)上均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但具體的差異來源于肝腎不足證。肝腎不足證患者的骶髂關(guān)節(jié)損害程度較寒濕證、濕熱證更嚴(yán)重，Ⅲ級、Ⅳ級病變占大多數(shù)，腰椎和髖關(guān)節(jié)受累的陽性率也高于濕熱證、寒濕證。肝腎不足證患者常訴腰膝酸軟，活動(dòng)受限，疼痛性質(zhì)以酸痛為主。究其原因，是長期無控制的炎癥侵蝕骨質(zhì)，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、破壞，關(guān)節(jié)面毛糙、硬化，關(guān)節(jié)間隙變窄，甚至消失。腰椎是人體重要的承重部位，脊柱強(qiáng)直是AS進(jìn)展的特征之一，椎體韌帶骨化、椎小關(guān)節(jié)間隙消失導(dǎo)致腰椎活動(dòng)度受損，增加了骨折的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也影響了腰椎的承重能力。髖關(guān)節(jié)作為人體最大的關(guān)節(jié)，能完成屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)旋等運(yùn)動(dòng)，下肢的大部分動(dòng)作都需要髖關(guān)節(jié)配合完成。AS累及髖關(guān)節(jié)常常成為其致殘的主要原因之一，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限會(huì)嚴(yán)重影響到患者的行走、坐立、下蹲等日常動(dòng)作，對患者的身心都是一個(gè)重大打擊。本研究結(jié)果顯示肝腎不足證患者病情更嚴(yán)重，偏向于中晚期，骨質(zhì)破壞更明顯。筆者認(rèn)為肝、腎兩者是相互影響、相互作用的。腎在體合骨，肝在體合筋，筋骨受損表現(xiàn)出來即是肝腎不足證的癥狀特點(diǎn)；然而素體肝腎偏虛的患者，其抵御外邪的能力較弱，機(jī)體受病邪侵蝕后更容易出現(xiàn)骨質(zhì)破壞的情況。因此當(dāng)患者處于疾病中晚期，骨質(zhì)破壞明顯時(shí)，治療上應(yīng)當(dāng)注重補(bǔ)益肝腎中藥的使用，以強(qiáng)筋骨。而原本體質(zhì)偏虛的患者，在整個(gè)治療過程中也應(yīng)酌情加入補(bǔ)益扶正的藥物，以防止疾病快速進(jìn)展。

寒濕證、濕熱證AS患者常表現(xiàn)為腰骶部脹痛不適，活動(dòng)后可緩解，伴有外周關(guān)節(jié)腫脹疼痛，實(shí)證癥狀明顯，從AS的整個(gè)病程來看，多屬于急性期、早中期，急性炎癥反應(yīng)較重，器質(zhì)性病變較輕，關(guān)節(jié)軀體的功能未明顯受損。然而，濕熱證組和寒濕證組在影像學(xué)表現(xiàn)上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，骶髂關(guān)節(jié)分期程度相仿，腰椎、髖關(guān)節(jié)受累陽性率相當(dāng)，因此仍不具備明確的影像學(xué)證據(jù)。

總的來說，影像學(xué)表現(xiàn)可作為一種參考的手段輔助AS的中醫(yī)辨證，但在實(shí)際臨床應(yīng)用上不能單純地依賴影像學(xué)檢查，仍需結(jié)合望、聞、問、切四診進(jìn)行綜合的辨證。