婁純彪，呂志強(qiáng)，常新，鄧愛為，蔡武勝，賈歧高

1.菏澤市第三人民醫(yī)院，山東 菏澤 274300；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266071

跗骨竇綜合征是各種原因引起的以跗骨竇處腫痛為主，時(shí)常伴有小腿及足部感覺異常、乏力等癥狀的病變，其病因病理及發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，常見病因包括踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻損傷、踝關(guān)節(jié)退變或畸形、痛風(fēng)、免疫性炎癥，其發(fā)病機(jī)制多與跗骨竇內(nèi)組織結(jié)構(gòu)炎性反應(yīng)、韌帶損傷變性及局部纖維化增生有關(guān)[1～2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，X線檢查常無明顯改變，往往需要通過MRI來進(jìn)一步診斷，誤診率較高。在治療方面，多采用局部封閉、超聲波及口服非甾體抗炎藥，但單一治療效果不明顯，復(fù)發(fā)率較高。為此，本研究設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照方案，采用中藥熏洗聯(lián)合局部注射及踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉治療跗骨竇綜合征，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年7月—2016年12月在菏澤市第三人民醫(yī)院骨科門診治療的88例跗骨竇綜合征患者，根據(jù)入院順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組與對(duì)照組各44例。聯(lián)合組男26例，女18例；年齡18～55歲，平均(30.93±9.18)歲；病程3月～6年，平均(22.11±9.62)月；左側(cè)28例，右側(cè)16例。對(duì)照組男21例，女23例；年齡18～55歲，平均(30.89±6.50)歲；病程3月～5年，平均(22.49±5.85)月；左側(cè)20例，右側(cè)24例。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》[3]中的跗骨竇綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)或逐漸加重的踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，伴有不同程度的活動(dòng)受限，可伴有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史，X線或CT檢查多表現(xiàn)無明顯骨性異常，MRI檢查表現(xiàn)為跗骨竇內(nèi)組織存在慢性炎癥或異?；げ∽?，竇內(nèi)韌帶信號(hào)異常改變。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示類風(fēng)濕因子、抗“O”、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體(抗CCP)等均為陰性；③僅為單側(cè)發(fā)病者；④在菏澤市第三人民醫(yī)院骨科門診堅(jiān)持治療3周及以上者；⑤治療隨訪過程中資料完整者；⑥經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，患者同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)；②合并嚴(yán)重的心腦血管疾患或精神疾病者；③踝關(guān)節(jié)腫瘤或結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等；④對(duì)所選藥物過敏的患者及妊娠、哺乳期者；⑤不能積極配合治療，資料不全等影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 聯(lián)合組 ①中藥熏洗，處方：紅花、伸筋草、透骨草各10g，白芷12g，川芎、牛膝、牡丹皮、雞血藤、海桐皮各15g。將上述藥物用紗布包好，浸泡于3 000 mL冷水中40 min，武火煮沸，5 min后轉(zhuǎn)文火再煮15～20 min，取藥汁約2 500 mL。先熏蒸患足，待水溫適宜，浸泡外洗30～40 min，每天熏洗2次，每周治療5天，連續(xù)治療3周。②跗骨竇內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液(上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20080062)1 mL+利多卡因注射液2 mL，每周1次，連續(xù)注射3次。③踝泵(跖屈、背伸、內(nèi)翻、外翻)運(yùn)動(dòng)鍛煉，每天500次，鍛煉結(jié)束后冰敷15～20 min，連續(xù)鍛煉3周。

2.2 對(duì)照組 予跗骨竇內(nèi)注射復(fù)方倍他米松注射液和踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉治療，注射用藥及踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉同聯(lián)合組，連續(xù)治療3周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①對(duì)比分析2組臨床療效。②觀察2組治療前后視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分的變化，將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。③參照美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足功能評(píng)分法，從疼痛、功能、活動(dòng)度、屈曲畸形及穩(wěn)定性等方面進(jìn)行評(píng)分，滿分100分，評(píng)分越高表示踝-后足功能越好。④記錄治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[4]中的療效標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床控制：癥狀完全消失，行走無不適感；顯效：癥狀基本消失，無靜息痛，偶有活動(dòng)時(shí)疼痛，關(guān)節(jié)腫脹消失，足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，行走時(shí)無疼痛，不影響工作及生活；有效：癥狀明顯減輕，足踝關(guān)節(jié)疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，行走時(shí)仍有輕微疼痛，足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)稍受限；無效：足踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹無明顯改善。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。經(jīng)Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)，聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.289，P=0.001＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 見表2。與治療前比較，2組治療后VAS評(píng)分均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療后2組間VAS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VAS評(píng)分比較(±s) 分

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值n 4 4 4 4治療前7.4 1±1.2 9 7.3 6±2.4 7 0.0 4 7 0.9 7 6治療后0.9 5±0.8 4 1.9 6±1.0 1-1.6 1 2 0.0 3 9 t值4.5 4 6 9.8 4 6 P值0.0 0 0 0.0 0 0

4.4 2組治療前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較 見表3。與治療前相比，2組治療后AOFAS踝-后足功能評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；治療后2組AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較(±s)分

表3 2組治療前后AOFAS踝-后足功能評(píng)分比較(±s)分

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t值P值n 4 4 4 4治療前5 5.6 7±1 3.7 0 5 3.6 7±1 7.0 5-0.4 3 2 0.4 9 4治療后8 8.2 5±6.5 8 7 7.4 2±7.2 1-1.3 5 2 0.0 4 6 t值-1 3.1 4 2-7.4 5 5 P值0.0 0 0 0.0 0 0

4.5 不良反應(yīng) 治療期間2組均未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 討論

跗骨竇是由距骨跖面的距骨溝和跟骨上面的跟骨溝組成，竇內(nèi)被距跟骨間韌帶、脂肪組織及滑膜等軟組織所充滿，具有穩(wěn)定距下關(guān)節(jié)、防止足過度內(nèi)翻和距骨圍繞跟骨旋轉(zhuǎn)的作用[5]?？紤]到跗骨竇特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，跗骨竇發(fā)生損傷的幾率明顯增加，往往造成距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、韌帶損傷、關(guān)節(jié)纖維化、腱鞘囊腫等病理改變，引起局部植物神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致小腿及足部發(fā)麻、發(fā)涼及疼痛。跗骨竇綜合征在臨床上主要表現(xiàn)為外踝前下方疼痛，且X線檢查常無異常病變，CT檢查有時(shí)亦不能發(fā)現(xiàn)陽性病變，故常被誤診或漏診。本次研究納入的患者平均病程約為2年，一部分為患者自身原因未及時(shí)就診所致，另一部分為初診醫(yī)師未作出正確診斷而延誤。

跗骨竇綜合征常伴有炎性腫脹、局部血管擴(kuò)張充血表現(xiàn)。復(fù)方倍他米松注射液作為糖皮質(zhì)激素可抑制磷脂酶A2(PLA2)的活性，阻止炎癥的啟動(dòng)環(huán)節(jié)，在一定程度上抑制局部炎癥早期白細(xì)胞的黏附、遷移和聚集，進(jìn)而防止炎性反應(yīng)的進(jìn)一步發(fā)展。另外，復(fù)方倍他米松注射液可以保護(hù)血漿中的溶酶體外膜不被破壞，抑制炎癥相關(guān)酶作用和成纖維細(xì)胞增生，防止粘連形成，從而達(dá)到保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[6～7]。利多卡因注射液作為局麻藥，可起到抑制神經(jīng)末梢興奮性、阻斷疼痛弧傳導(dǎo)的作用，既能緩解疼痛，松弛痙攣的肌肉，又能擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，加快炎癥介質(zhì)吸收，促進(jìn)病變組織修復(fù)再生[8]。踝泵訓(xùn)練通過適宜的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)與應(yīng)力，促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的循環(huán)，減輕局部炎癥，增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和踝關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶的強(qiáng)度，提高踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止關(guān)節(jié)僵硬，有利于患者運(yùn)動(dòng)功能盡早恢復(fù)[9]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，跗骨竇綜合征屬于筋傷、勞損范疇，多因慢性勞損、局部創(chuàng)傷、風(fēng)寒濕邪侵襲，致筋脈損傷，經(jīng)氣運(yùn)行受阻，氣血壅滯局部致經(jīng)脈不通，筋脈、肌肉失于濡養(yǎng)而無力，病理性質(zhì)一般為本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎不足，筋脈失養(yǎng)為本，氣滯寒凝，痰瘀痹阻經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。根據(jù)患者的臨床癥候進(jìn)行辨證，采用外洗方熏洗。中藥熏洗作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法的重要手段之一，具有熱療和藥療的雙重作用。本研究所用熏洗方中紅花活血化瘀，配合川芎、白芷行氣止痛；海桐皮、伸筋草、透骨草祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)，佐以牡丹皮清利濕熱；雞血藤、牛膝通利關(guān)節(jié)、補(bǔ)益肝腎、引藥下行。諸藥配伍，集補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕、行氣血、止痹痛為一體，共奏清利濕熱、活血消腫、舒筋通絡(luò)、祛濕止痛之效。

本研究結(jié)果表明，治療后聯(lián)合組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)；2組VAS評(píng)分、AOFAS踝-后足功能評(píng)分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，聯(lián)合組較對(duì)照組改善更明顯(P＜0.05)。分析可能的原因?yàn)?，中藥熏洗療法借藥力和熱力促使藥物直接作用于病變部位，以擴(kuò)張血管，改善局部微循環(huán)，減輕局部軟組織炎癥，軟化周圍組織，從而達(dá)到緩解疼痛和改善踝-后足功能的作用[10～11]。

綜上所述，中藥熏洗配合局部注射及踝泵運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)于減輕跗骨竇綜合征患者的疼痛具有積極的作用。在一定程度上可以控制病情進(jìn)展，改善患者踝-后足功能，提高生活質(zhì)量。