胡經(jīng)航，梁嘉暉，梁裕聰

五邑中醫(yī)院恩平分院，廣東 恩平 529400

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)，即糖尿病性腎小球硬化癥，是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的常見原因，DN發(fā)病率可達(dá)47.66%，占糖尿病患者死亡率的60.0%[1]。迄今尚未發(fā)現(xiàn)治療DN的特效藥物。中醫(yī)學(xué)從整體觀念出發(fā)，采取調(diào)和陰陽、補益氣血、扶助正氣、增強自身免疫等多種治法，常可延緩乃至控制DN的發(fā)展。筆者觀察應(yīng)用補腎健脾通絡(luò)方治療脾腎氣(陽)虛夾血瘀型Ⅲ期DN的臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年WHO頒布的標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅲ期DN診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際通用的丹麥學(xué)者M(jìn)ogensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)[3]。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]：脾腎氣(陽)虛證：倦怠乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸，腿軟，口淡不渴，大便不實，夜尿清長，甚則畏寒肢冷，腰部發(fā)冷，或有全身浮腫，舌淡有齒痕，脈象沉弱。血瘀證：面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌色紫暗，有瘀點。納入者符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證屬脾腎氣(陽)虛夾血瘀型者。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡＜18歲，或＞75歲，妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者；②合并有心血管、肝臟及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；③凡因腎小球病變引起的一過性腎功能損害者；④凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、未按規(guī)定用藥、無法判斷療效或資料不全等影響療效及安全性判斷者。

1.3 一般資料 觀察病例為本院2014年10月—2016年10月就診于糖尿病科門診及住院部明確診斷為Ⅲ期DN的患者，共121例。采用隨機數(shù)字表法分為2組。治療組61例，男38例，女23例；年齡32～74歲，平均(64.3±3.6)歲；病程3～14年，平均(6.7±1.2)年。對照組60例，男33例，女27例；年齡36～72歲，平均(62.0±4.1)歲；病程5～11年，平均(6.1±1.8)年。2組性別、年齡、病程、主要癥狀與體征等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 予西藥聯(lián)合治療，即用厄貝沙坦控制血壓、重組人胰島素或胰島素類似物降血糖、辛伐他汀調(diào)血脂，飲食總熱量 25 kcal/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 0.6～0.8 g/(kg·d)；運動治療方案規(guī)定在低或中等強度。其中，胰島素使用根據(jù)患者既往使用習(xí)慣，目標(biāo)是使患者血糖達(dá)標(biāo)，(指尖血糖監(jiān)測)空腹血糖≤7 mmol/L，餐后血糖≤10 mmol/L。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上給予補腎健脾通絡(luò)方，處方：杜仲、淫羊藿、當(dāng)歸、土鱉蟲各10 g，黃精、茯苓、黃芪各15 g，白術(shù)、陳皮各9 g，雞血藤30 g。每天1劑，水煎，每天2次，每次100 mL，飯后30 min服用。

2組均連續(xù)治療12周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①實驗室指標(biāo)：觀察治療前后2組患者空腹血糖(FBG)、餐后2h血糖(P2hBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿微量清蛋白(UmAlb)、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTRF)、血清胱抑素C(CysC)等變化并記錄藥物的不良反應(yīng)。②觀察治療前癥狀及體征情況：主要癥狀采用積分評價，脾腎氣(陽)虛證癥狀：倦怠乏力，氣短懶言，納少腹脹，腰酸，腿軟，口淡不渴，大便不實，夜尿清長，甚則畏寒肢冷，腰部發(fā)冷，或有全身浮腫。每個癥狀2分，積分10分以上者為符合。體征方面由經(jīng)過培訓(xùn)的中醫(yī)師進(jìn)行辨證，舌象、脈象由醫(yī)師診斷為必有體征。血瘀證表現(xiàn)為或然證，面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯，舌色紫暗，有瘀點。五者具有其一為符合。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組治療前后血糖水平情況比較 見表1。治療后，2組FBG、P2hBG、HbA1c均較治療前明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)；治療組P2hBG、HbA1c的下降明顯于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組治療前后血糖水平情況比較(±s)

表1 2組治療前后血糖水平情況比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與對照組治療后比較，③P＜0.05

組 別治療組n 6 1對照組6 0時 間治療前治療后治療前治療后F B G(m m o l/L)1 2.0 3±3.0 1 7.6 7±1.6 7①1 1.4 4±3.1 5 8.3 8±1.8 3①P 2 h B G(m m o l/L)1 6.0 5±4.3 9 1 1.1 7±2.6 2①③1 6.9 0±4.4 8 1 3.1 8±3.1 7①H b A 1 c(%)7.8 8±1.4 2 6.6 7±0.5 0①③7.4 9±0.8 4 6.9 3±0.6 1②

4.2 2組治療前后腎功能水平比較 見表2。治療后，治療組SCr、BUN、UmAlb、UTRF、CysC均較治療前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01，P＜0.05)；且UmAlb、UTRF、CysC的改善明顯于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；治療后對照組僅SCr、UmAlb、UTRF改善明顯，前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 2組治療前后腎功能水平比較(±s)

表2 2組治療前后腎功能水平比較(±s)

與本組治療前比較，①P＜0.01，②P＜0.05；與對照組治療后比較，③P＜0.05

組 別n治療組6 1對照組6 0時 間治療前治療后治療前治療后S C r(u m o l/L)2 5 6.9 0±1 1 3.1 2 1 8 1.5 0±8 9.2 6①2 2 0.2 7±3 7.5 8 1 8 3.9 3±3 2.7 5①B U N(m m o l/L)1 0.4 0±3.3 2 6.8 9±2.2 1①1 0.5 7±5.1 4 8.3 0±4.5 1 U m A l b(m g/L)2 2.3 4±6.2 4 1 0.3 4±5.7 1①③2 4.7 2±5.7 6 1 6.8 7±8.1 9②C y s C(m g/L)1.7 9±0.3 6 1.0 6±0.1 7②③1.6 0±0.6 6 1.4 3±0.3 4 U T R F(m g/L)2.7 8±0.4 4 1.1 3±0.2 8②③2.8 0±0.5 0 1.7 4±0.3 9②

4.3 不良反應(yīng) 對照組有2例發(fā)生低血糖事件，治療組有3例出現(xiàn)輕度腹瀉或腹部不適等癥狀。均在對癥處理后短期內(nèi)消失。

5 討論

隨著我國糖尿病患病率逐年上升，DN發(fā)病率也逐年上升。嚴(yán)格控制血糖、血壓，控制飲食，調(diào)脂，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等方法，雖然能延緩DN的發(fā)展，但大多數(shù)患者還是很快進(jìn)入到終末期腎臟疾病(ESRD)。血液透析及腎移植為晚期DN提供了有效的替代治療途徑，但因其費用昂貴、器官短缺、手術(shù)問題及終身接受免疫治療等限制，臨床尚難普及。中醫(yī)藥在治療早期DN，阻斷病情進(jìn)展，保護(hù)腎功能等方面取得了一定進(jìn)展，并顯示出其獨特優(yōu)勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN屬腎消、水腫、尿濁等范疇。糖尿病在其漫長的病理演變過程中，由于發(fā)生了陰損及氣、陰損及陽的病機轉(zhuǎn)化，因此病至DN時，多表現(xiàn)為脾腎陽氣虧虛之證。津液的運行依賴于陽氣的溫煦推動作用，脾腎陽氣不足，必致津液運行失常。脾對津液的轉(zhuǎn)輸既包括由脾的運化將津液上輸于肺以輸布全身，同時也包括由脾的運化將津液直接輸布到全身。腎為先天之本，腎陽主一身之氣，對全身津液的生成、輸布、代謝起著主宰作用，津液的生成離不開腎精的充足、腎中陽氣的蒸騰氣化和推動。腎不能蒸騰氣化，則水液內(nèi)停而見水腫，陽虛氣化不利則小便量少，陽虛固攝無權(quán)則見尿糖、尿濁、蛋白尿。津液與氣血之間存在著密切的關(guān)系，氣對機體的各項功能起著溫煦、營養(yǎng)、氣化、防御、固攝的作用，氣的推動功能不足，津液的運行會受到影響，一方面使津液的生成減少而出現(xiàn)津液虧乏，另一方面也可致津液停滯而形成痰濕、水飲等。血來源于脾胃所化生的水谷精微，而津液和營氣亦來自水谷精微。腎藏精，精能生髓，髓即能生血?？梢娧纳膳c脾腎兩臟最為密切。糖尿病雖然同時存在氣、血的功能異常，但都與津液不足有關(guān)，而氣血津液等的異常都涉及到脾腎陽氣的虧虛，因此，DN的病機關(guān)鍵在脾腎兩虛。同時，瘀血與DN的關(guān)系十分密切，其形成原因有氣虛、氣滯、燥熱、陽虛寒凝、陰虛血虛、血行離經(jīng)等。瘀血形成之后，反過來會阻滯氣機，導(dǎo)致氣滯；瘀血阻滯，致血不循經(jīng)而導(dǎo)致出血；也可由于舊血不去，新血不生，而致陰血虧虛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，DN的發(fā)病機理與糖尿病微血管病變密切相關(guān)，它是糖尿病全身性微血管合并癥表現(xiàn)之一。臨床觀察也表明，糖尿病多有血液黏稠度增高，血小板功能異常以及凝血和抗凝血機制異常，這與中醫(yī)久病必瘀的機理是一致的。綜上，DN是“本虛標(biāo)實”之證，脾腎虧虛是DN的關(guān)鍵，瘀阻腎絡(luò)，凝滯脈道是DN的主要病理變化，并貫穿于DN的整個病程。因此，筆者以補腎健脾通絡(luò)法為指導(dǎo)，創(chuàng)立補腎健脾通絡(luò)湯，用于治療該病。方中杜仲、淫羊藿、黃精補腎填精，白術(shù)、黃芪健脾益氣，當(dāng)歸、土鱉蟲、雞血藤活血行瘀，茯苓、陳皮助脾胃運化，兼可利水滲濕。全方益氣健脾補腎治本，祛瘀活血利水顧標(biāo)。

腎小球濾過率(GFR)是評價腎功能的最好指標(biāo)，作為GFR的內(nèi)源性指標(biāo)，血肌酐和肌酐清除率在臨床上廣泛應(yīng)用，但其敏感性差，且易受多種腎外因素影響，不能很好反應(yīng)GFR的變化。CysC作為一種小分子蛋白，其產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別、炎性反應(yīng)和體重指數(shù)的影響，多項實驗證明，其與GFR具有良好的相關(guān)性，且在“肌酐盲范圍”(Creatinine-Blind Range)，血CysC就已升高，是新近發(fā)展起來的評價腎功能早期損害的一個靈敏標(biāo)記物。孫相國等[5]及P?ge U等[6]報道CysC是檢測腎小球濾過率良好而敏感的指標(biāo)，相關(guān)臨床試驗已證明，CysC與GFR有良好相關(guān)性，可以將其作為GFR的替代指標(biāo)用于各種亞臨床及臨床腎病的診斷[7～8]。UmAlb絕大部分不能通過濾過膜，而各種炎癥反應(yīng)、代謝異常和免疫損傷均可導(dǎo)致濾過膜上負(fù)電荷減少，靜電排斥力下降，造成UmAlb從尿中漏出增多，是早期糖尿病腎損傷的敏感指標(biāo)[9]。轉(zhuǎn)鐵蛋白是肝臟合成的結(jié)合金屬的糖蛋白，電泳分類β1-球蛋白，在正常情況下不能通過腎小球濾過膜，尿液檢測到轉(zhuǎn)鐵蛋白是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一，主要反映腎小球濾過膜電荷選擇屏障受損。糖尿病病人由于長期的高血糖使糖?；俾试黾?，導(dǎo)致組織缺氧，血液黏稠度增加，同時由于內(nèi)皮素和一氧化碳等血管活性物質(zhì)使腎小管毛細(xì)血管張力變大，引起腎血流動力學(xué)改變，UTRF水平升高，因此，UTRF測定可以作為糖尿病患者腎小管損傷的早期預(yù)報指標(biāo)[10]。故我們在常規(guī)選擇SCr、BUN以外檢測UmAlb、UTRF、CysC水平，以期更加全面、靈敏地反應(yīng)臨床治療對DN患者的腎功能影響。

本臨床觀察證實，補腎健脾通絡(luò)方治療脾腎氣(陽)虛夾血瘀型Ⅲ期DN患者，能夠顯著降低其血糖水平，因而可以更好地減少和減緩糖尿病慢性并發(fā)癥產(chǎn)生、發(fā)展，同時能夠明顯改善DN患者的腎功能，促使代謝產(chǎn)物的排出，對機體的特異性和非特異性免疫機能均有增強作用，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。