梅賓

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院，浙江 杭州 310003

急性胰腺炎是由多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，繼而引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)，伴或不伴其他器官功能改變，患者臨床主要表現(xiàn)為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱以及血清淀粉酶升高等，有起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展快等特點(diǎn)[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性胰腺炎研究的深入，臨床治療從早期以外科手術(shù)為主轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)科藥物治療。急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，炎性損傷參與疾病的發(fā)生和進(jìn)展全過(guò)程，因此及時(shí)控制胰腺組織的炎性損傷是治療的關(guān)鍵[2]。目前臨床多采用烏司他丁治療，但抗炎效果不理想，尋找更為有效的治療方案成為亟需解決的難題。近些年中醫(yī)在急性胰腺炎治療中體現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，引起臨床高度重視[3]。本研究根據(jù)中醫(yī)理論，在常規(guī)西藥基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸治療，觀察其臨床療效及對(duì)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及白細(xì)胞介素-2(IL-2)水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院2016年6月—2018年6月診治的72例急性胰腺炎患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各36例。對(duì)照組男21例，女15例；年齡29～64歲，平均(43.7±7.4)歲；發(fā)病誘因：膽源性14例，高脂血癥11例，酒精性7例，其他4例；病程1～5天，平均(2.2±1.0)天。實(shí)驗(yàn)組男19例，女17例；年齡31～62歲，平均(43.5±7.6)歲；發(fā)病誘因：膽源性16例，高脂血癥10例，酒精性6例，其他4例；病程1～6天，平均(2.3±1.0)天。2組基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①與急性胰腺炎相符合的腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高出正常上限值3倍；③腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。具備上述3項(xiàng)特征中至少2項(xiàng)，即可確診。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[5]肝郁氣滯及肝膽濕熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：上腹及兩脅陣痛及竄痛、時(shí)痛時(shí)止，惡心嘔吐，口苦，曖氣，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈弦數(shù)。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①明確診斷為急性胰腺炎；②年齡≥18歲；③患者及家屬對(duì)本研究知情同意；④經(jīng)杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有嚴(yán)重器質(zhì)性病變或合并惡性腫瘤者；②妊娠或哺乳期婦女；③對(duì)本研究用藥過(guò)敏者；④精神意識(shí)障礙或依從性較差者。

2 治療方法

2組均給予對(duì)癥治療，包括禁食、胃腸減壓、止痛、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡，根據(jù)病原菌及藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗生素等。

2.1 對(duì)照組 采用注射用烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990134)治療，10萬(wàn)單位溶于500mL 5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中，45～60滴/min靜脈滴注，每天1次，根據(jù)患者的病情和癥狀緩解情況酌情調(diào)整，持續(xù)治療1周。

2.2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸，處方：金銀花、連翹各20 g，丹參、柴胡、白芍各15 g，生地黃、厚樸、枳實(shí)各10 g，大黃、芒硝各7 g。諸藥置于水中浸泡30 min，水煎取汁500 mL，分早晚2次灌腸。待藥液溫度適宜后，取左側(cè)臥位用一次性灌腸袋導(dǎo)管端插入肛門約20 cm處，30 min內(nèi)滴完，滴完后藥液保持1 h以上，持續(xù)治療1周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察2組臨床癥狀改善情況，如腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、首次排便時(shí)間。②分別于治療前后采集2組晨起空腹靜脈血3 mL，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-6及IL-2水平，嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書操作。③根據(jù)臨床癥狀改善情況、影像學(xué)檢查和生化檢查結(jié)果評(píng)估療效。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀體征消失或基本消失，血淀粉酶等生化指標(biāo)恢復(fù)正常，胰腺CT正常；有效：臨床癥狀體征有明顯改善，血淀粉酶等生化指標(biāo)有恢復(fù)正常趨勢(shì)，胰腺CT提示胰腺回聲明顯改善；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)明顯改善甚至繼續(xù)加重，胰腺CT和生化檢查均無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至中轉(zhuǎn)手術(shù)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

4.2 2組癥狀體征緩解情況比較 見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組癥狀體征緩解情況比較(±s) d

表1 2組癥狀體征緩解情況比較(±s) d

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組n 3 6 3 6腹痛緩解4.3±1.3 3.5±1.0①血淀粉酶恢復(fù)正常4.1±1.2 3.3±0.9①發(fā)熱消失時(shí)間3.9±1.2 3.2±1.0①首次排便時(shí)間4.4±1.0 3.7±0.8①

4.3 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較 見(jiàn)表2。治療后，2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前降低，IL-2水平均較治療前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組血清TNF-α、IL-6水平比對(duì)照組下降更明顯，IL-2水平比對(duì)照組上升更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組臨床療效比較 見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組總有效率94.44%，對(duì)照組總有效率75.00%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較(±s)

表2 2組治療前后血清TNF-α、IL-6、IL-2水平比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別 n T N F-α(p g/m L) I L-6(μ m o l/L) I L-2(μ m o l/L)對(duì)照組實(shí)驗(yàn)組3 6 3 6治療前5 9.4±7.6 6 0.1±7.4治療后2 3.5±5.2①1 8.6±4.8①②治療前8 9.4±9.6 8 8.5±9.2治療后7 1.6±7.8①5 9.3±7.4①②治療前8 5.2±1 0.6 8 3.6±1 0.4治療后1 3 4.7±1 6.3①1 6 0.2±1 8.7①②

表3 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

近些年有研究表明，急性胰腺炎患者伴有血清細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)異常升高的表現(xiàn)，且升高程度和病情程度呈正相關(guān)，因此炎性指標(biāo)常作為急性胰腺炎病情監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估的敏感指標(biāo)[6]。盡管急性胰腺炎多呈自限性，但仍有20%～30%的患者可進(jìn)展為重癥胰腺炎、多器官系統(tǒng)功能衰竭(MOSF)甚至死亡。有研究指出，胰酶激活、炎性介質(zhì)釋放和微循環(huán)障礙是急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，可刺激機(jī)體粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及血管內(nèi)皮細(xì)胞，并產(chǎn)生活化反應(yīng)，合成釋放TNF-α、IL-6、白細(xì)胞介素-8(IL-8)等炎性因子，降低IL-2表達(dá)等，加重胰腺組織的炎性損傷[7]。烏司他丁是臨床常用的尿胰蛋白酶抑制劑，從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出的一種糖蛋白，由143個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量約為67 000，靜脈滴注后血漿濃度迅速下降，主要分布在腎臟、肝腎和胰腺，對(duì)胰蛋白酶、α-糜蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用，有效清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用。但實(shí)際應(yīng)用中仍有部分患者預(yù)后不佳，抗炎效果有待改善[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性胰腺炎歸屬于腹痛、脾心痛、結(jié)胸等范疇，《內(nèi)經(jīng)》記載：“腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也……如以錐針刺其心，脾心痛也”。此證病性以里、實(shí)、熱證為主，病位雖在脾、胃、肝、膽等部位，卻可累及心、肺、腎、腦、腸等器官組織，肝郁氣滯、濕熱蘊(yùn)阻是其主要病機(jī)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀毒互結(jié)，邪熱內(nèi)陷，氣血逆亂，經(jīng)絡(luò)不暢，傷及五臟六腑，因此主張以理氣通滯、清熱化濕為治療原則。

本研究實(shí)驗(yàn)組采用中藥灌腸聯(lián)合注射用烏司他丁治療取得滿意效果，腹痛緩解時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組，總有效率達(dá)94.44%(34/36)，說(shuō)明中藥灌腸對(duì)緩解患者癥狀體征，優(yōu)化療效作用明顯。中藥灌腸方由金銀花、連翹、丹參、柴胡、白芍、生地黃、厚樸、枳實(shí)、大黃、芒硝配伍而成，其中金銀花、連翹清熱解毒、消腫散結(jié)；柴胡疏肝理氣；白芍?jǐn)筷幹雇?；厚樸、枳?shí)下氣除滿，輔以泄熱；大黃、芒硝泄陽(yáng)明實(shí)熱，清熱燥濕，通便存陰。諸藥配伍共奏疏肝理氣、通瘀清胰、清熱化濕之功效。中藥灌腸具有通導(dǎo)和促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的作用，藥物可繞過(guò)肝臟由直腸進(jìn)入大循環(huán)，加快吸收速度，避免中藥苦澀難咽并提高藥物利用度，同時(shí)對(duì)胃腸道、消化腺無(wú)刺激，減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織損害[9]?，F(xiàn)代藥理學(xué)表明，大黃、芒硝能改善腸道血循環(huán)和增加組織灌流量，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)和保護(hù)腸黏膜屏障，對(duì)增強(qiáng)藥物療效、緩解局部水腫等效果明顯[10]。

本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組治療后血清TNF-α、IL-6水平降低更明顯，IL-2水平升高更明顯，說(shuō)明中藥灌腸對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥因子、減輕胰腺組織炎性損傷有較好的作用。

綜上所述，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥灌腸有助于緩解急性胰腺炎患者的癥狀體征和減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，優(yōu)化臨床療效，推廣應(yīng)用價(jià)值較高。