唐云飛，趙菲菲，居佳

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市兒童醫(yī)院 新生兒科，江蘇 無錫 214023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市兒童醫(yī)院 兒內(nèi)科)

新生兒期低血鈣癥極易發(fā)生，尤其是生后3 d內(nèi)因母體血鈣來源中斷，新生兒甲狀旁腺功能尚不能及時代償，早期降鈣素分泌增加等引起血鈣濃度低。新生兒低鈣血癥主要表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性增高，出現(xiàn)不安、驚跳、驚厥、手足抽搐，嚴重者可表現(xiàn)為喉痙攣、窒息。早產(chǎn)兒常表現(xiàn)為屏氣、呼吸暫停、青紫、嚴重者猝死[1]。故一旦發(fā)現(xiàn)低鈣血癥，要及時補鈣，臨床靜脈輸注葡萄糖酸鈣是最有效的補鈣手段。由于葡萄糖酸鈣為酸性較大的高滲溶液[2]，對血管的刺激性大，而新生兒靜脈表淺、細小、管壁薄，血管內(nèi)皮細胞發(fā)育不成熟，彈力纖維結(jié)構(gòu)不完善，血管通透性高，對局部刺激的防御功能差，穿刺部位易引起水腫[3]；且新生兒皮膚組織疏松、薄嫩，含水量高，屏障功能弱[4]，輸注葡萄糖酸鈣過程中易發(fā)生外滲，尤其是早產(chǎn)兒、低體重兒，常表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、發(fā)紫、水皰，嚴重者出現(xiàn)黑色壞死及局部鈣化等。文獻[5]報道，鈣鹽沉積的時間為藥液外滲后2 h至24 d不等。水膠體透明敷料是一種吸收性物質(zhì)，能吸收局部滲出液和有毒物質(zhì)， 在阻隔外界顆粒性異物、不增加感染機會的情況下，能保持很好的通透性，且使用方便，便于觀察穿刺局部情況，無需經(jīng)常更換[6]。周宏偉[7]研究表明，當輸入高滲液體或刺激性較強的液體之前在外周靜脈留置針上方貼水膠體敷料可有效預(yù)防靜脈炎的發(fā)生。本文旨在了解靜脈輸注葡萄糖酸鈣前，預(yù)防性應(yīng)用水膠體透明敷料，能否減少新生兒靜脈炎的發(fā)生率，以提高靜脈對葡萄糖酸鈣的耐受度，增加患兒舒適度?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2014年1月至2016年5月，便利抽樣法選取無錫市某兒童醫(yī)院的低鈣血癥需要靜脈補鈣的200例新生兒為研究對象。納入標準：符合《實用兒科學(xué)》中新生兒低血鈣診斷標準[1]；新生兒的監(jiān)護人同意參與本研究。排除標準：低鈣血癥得到糾正，或可改口服補鈣；發(fā)生靜脈炎；患兒有面色潮紅、心率<80次/min時停止輸注[1]。本研究方案已告知家屬，并獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。根據(jù)輸注葡萄糖酸鈣注射液的先后順序，將其進行編號。將單數(shù)患兒設(shè)為對照組；雙數(shù)患兒設(shè)為觀察組，各100例。兩組患者均由同1名護士進行靜脈穿刺，穿刺部位均為四肢。該護士為主管護師，從事新生兒專科工作18年，穿刺經(jīng)驗豐富。

1.2 方法

1.2.1 對照組 外周靜脈留置針置管，將10%葡萄糖酸鈣注射液按常規(guī)進行稀釋，評估靜脈通路通暢后進行滴注，速度為5 ml/(kg·h)，按新生兒輸液護理常規(guī)每10～30 min巡視1次。

1.2.2 觀察組 靜脈輸注葡萄糖酸鈣前采取康惠爾水膠體透明敷料預(yù)防。外周靜脈留置針置管，于穿刺處上方2 cm處，沿靜脈貼長3～4 cm，寬1 cm的水膠體透明敷料，按常規(guī)輸注葡萄糖酸鈣。其余護理措施同對照組。

1.2.3 注意事項 停用葡萄糖酸鈣靜脈輸注的標準：低鈣血癥得到糾正，或可改口服補鈣；發(fā)生靜脈炎；患兒有面色潮紅、心率<80次/分時停止輸注。

1.3 觀察指標 (1)靜脈炎的發(fā)生情況。靜脈炎采用美國靜脈輸液護理學(xué)會(Infusion Nursing Society,INS)靜脈炎分級標準[8]：0級為沒有癥狀；I級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級為穿刺點疼痛，紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。由護士根據(jù)判定標準進行判定。靜脈炎的發(fā)生率(%)=發(fā)生靜脈炎(I+Ⅱ+Ⅲ)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)靜脈炎恢復(fù)時間：靜脈炎恢復(fù)的判定以紅腫熱痛的癥狀消失，血管恢復(fù)正常彈性，無條索性為依據(jù)。(3)留置針留置時間。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入200例新生兒。其中，觀察組男64例，女36例；平均胎齡(33.78±3.99)周；對照組男52例，女48例；平均胎齡(34.45±2.83)周?；純红o脈穿刺部位為大隱靜脈、手背靜脈、橈靜脈、腋靜脈。兩組患者的胎齡、性別、穿刺部位等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組靜脈輸注葡萄糖酸鈣患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣患者相關(guān)指標比較 觀察組發(fā)生靜脈炎的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組靜脈炎平均恢復(fù)時間短于對照組，留置針留置時間長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組患兒靜脈輸注葡萄糖酸鈣患者相關(guān)指標比較

3 討論

新生兒靜脈補鈣通常為短期補鈣，部分家長對經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central cathete，PICC)進行補鈣的費用有顧慮，在此情況下，常會按照傳統(tǒng)淺靜脈留置針置管進行補鈣。但是，靜脈留置針再次使用時，常抽不出回血，此時進行靜脈輸注葡萄糖酸鈣出現(xiàn)相關(guān)靜脈炎的風(fēng)險大大增加，護士為了保證患兒的安全，需要重新選擇筋脈進行穿刺?？尚律鷥河糜谕庵莒o脈留置針的血管有限,穿刺難度大，反復(fù)穿刺增加了患兒的痛苦[9]。在靜脈輸注過程中，為了保證護理安全，護士需要10～30 min巡視一次，確保液體無外滲。一旦葡萄糖酸鈣藥液發(fā)生滲漏，組織修復(fù)較慢，出現(xiàn)鈣化灶，更甚者會發(fā)生潰爛和壞死，增加了患兒的痛苦并且延長了其住院時間。同時，還要增加護理的工作量。因此，輸注前的干預(yù)預(yù)防措施顯得尤為重要。

水膠體透明敷料由強親水性的羧甲基纖維素鈉、人造橡膠等原料制成，其預(yù)防靜脈炎的機制為[10]：(1)消除炎癥。水膠體透明敷料是閉合性敷料，可形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白細胞介素，促進局部血液循環(huán)，加速炎癥消退。(2)減輕疼痛。水膠體敷料具有自溶清創(chuàng)能力，選擇性清除壞死組織，吸收大量滲出液體物質(zhì)和有毒物質(zhì)；并形成一種凝膠，保護暴露的神經(jīng)末梢，緩解藥物外滲后刺激末梢神經(jīng)，造成的局部疼痛、腫脹。(3)防止壞死。采用水膠體透明敷料能保留創(chuàng)面本身釋放的生物活性物質(zhì)，加快血管再生，可使白細胞功能增加，有利于增加局部殺菌能力，促進水腫、淤血吸收。水膠體敷料為自粘性水膠體，由親水性顆粒和疏水性聚合物組成，具有雙重黏性[11]，并且其表面光滑、無摩擦力；水膠體敷料由若干個1 cm2小方格組成，護士可根據(jù)新生兒的不同穿刺部位進行任意裁剪。水膠體敷料與皮膚貼合緊密、牢固、安全、干燥，使用方便，便于觀察；本研究結(jié)果顯示，水膠體敷料可有效減少葡萄糖酸鈣輸液過程中對靜脈的刺激，提高靜脈對葡萄糖酸鈣的耐受度，從而達到預(yù)防和減輕靜脈炎，延長留置針留置時間，為新生兒的臨床安全輸液提供實用的護理保障。