何夢雪，陸紅，沈南平

(1.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 血液腫瘤科，上海 200127；2.上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 護理部)

護理工作環(huán)境是指護士擁有工作控制圈的支持系統(tǒng)和護士提供護理服務的場所。它不僅是醫(yī)院管理實踐、護理人員配置、工作設計和組織文化的產物，更是保證護理質量的重要前提[1]。由于血液腫瘤患兒病情危重、治療復雜、病程長、預后差的特點，兒童血液腫瘤護士長期處在高強度、高風險的工作環(huán)境中。研究[2-3]顯示，具有較佳護理工作環(huán)境的醫(yī)院往往擁有較好的結局，包括護士報告的照護質量。護士報告的照護質量指其主觀感知到的護理質量[4-5]。作為復雜系統(tǒng)的多部門協(xié)調者和全天候床邊照護者，護士在醫(yī)院照護質量的監(jiān)測和報告方面起著重要作用。美國賓夕法尼亞大學健康研究中心[5-6]開展的全球護士照護和患者安全調查研究發(fā)現(xiàn)，護士報告照護質量為“卓越”的比例越高，該機構病死率、急救失敗率越低、患者滿意度越高。Stalpers等[5]調查結果也表明，護士報告照護質量與國家衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫登記的護理敏感性指標顯著相關，護士報告照護質量可成為醫(yī)院照護質量的有效指標之一。本研究旨在了解兒童血液腫瘤護理工作環(huán)境及護士報告照護質量的現(xiàn)狀，并探索兩者的相關性，以期為兒童血液腫瘤護理人力資源管理及質量改進提供切實證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2017年4-5月，采取整群抽樣的方法選取全國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專委會護理學組29個會員單位的606名兒童血液腫瘤護士為研究對象。納入標準：(1)持有有效的執(zhí)業(yè)護士證書；(2)兒童血液腫瘤?？乒ぷ髂晗蕖?年；(3)知情同意，自愿參與調查。排除標準：(1)從事部門管理工作的護理人員(包括護理部正、副主任，病區(qū)或科室護士長)；(2)調查期間外出進修、休假、或其他原因不在崗者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)一般人口學資料調查表：由研究者自行設計，內容包括年齡、性別、護齡、科齡、職稱、文化程度等。(2)護理工作環(huán)境量表(practice environment scale，PES)：由Lake[7]編制的自評式量表，用于測量護士所處醫(yī)院護理工作環(huán)境的特征。本研究采用由王麗[8]等翻譯、文化調試的中文版PES量表。該量表包括護士參與醫(yī)院事物維度(9個條目)、高質量護理服務的基礎維度(10個條目)、護理管理者的能力及領導方式維度(5個條目)、充足的人力和物力維度(4個條目)、醫(yī)院合作維度(3個條目)等5個維度，共31個條目。每個條目均有“完全不同意、不同意、同意、完全同意”4個選項，依次計為1～4分，得分越高表示護理工作環(huán)境越好。該量表的Crobach’s α系數(shù)為0.91，內容效度為0.94。(3)護士報告照護質量：采用Aiken全球護士照護和患者安全調查項目[6]中護士報告照護質量問題評估護士對照護質量的主觀感知結果。護士報告照護質量包括6個項目，分別為“我認為我所在科室的護理質量堪稱卓越”、“我所在科室的患兒及家長在出院時已掌握了足夠的自護能力”、“我認為我所在科室的護理質量去年退步了”、“我所在的科室發(fā)生了給藥錯誤”、“我所在的科室里發(fā)生了院內感染”、“我所在的科室里發(fā)生了跌落/墜床”。

1.2.2 資料收集 取得29所醫(yī)院護理部主管的同意后，研究者解釋此次調查的目的和意義，并解釋問卷填寫方法。獲得被調查者的知情同意后，當場發(fā)放并回收。共發(fā)放問卷606份，回收有效問卷606份，問卷的有效回收率為100%。

2 結果

2.1 兒童血液腫瘤護士的人口學資料 共納入606名兒童血液腫瘤護士。性別均為女性；年齡20～36歲，平均(29.8±5.9)歲； 專業(yè)工作年限為1～13年，中位專業(yè)工作年限為4.0(1.0，6.3)年；護師或以下512名(84.5%)，主管護師或以上94名(15.5%)；中專6名(1.0%)、大專222名(36.6%)，本科376名(62.0)、碩士2名(0.4%)。

2.2 兒童血液腫瘤護士護理工作環(huán)境 兒童血液腫瘤護士護理工作環(huán)境得分為31～124分，均值為(88.69±12.61)分。各維度依均值由高至低進行排序，分別為高質量護理服務的基礎[(3.04±0.41)分]、護理管理者的能力及領導方式[(2.95±0.49)分]、醫(yī)護合作[(2.94±0.54)分]、護士參與醫(yī)院事務[(2.67±0.50)分]、充足的人力和物力[(2.64±0.60)分]。

2.3 不同背景兒童血液腫瘤護士的護理工作環(huán)境比較 本研究結果顯示，不同工作年限、職稱護士對護理工作環(huán)境的評價差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

2.4 兒童血液腫瘤護士報告照護質量的現(xiàn)狀 45.5%的護士認為“我所在科室的護理質量堪稱卓越”；53.1%的護士認為“我所在科室的患兒及家長在出院時已掌握了足夠的自護能力”；5.3%的護士認為“我所在醫(yī)院的護理質量去年退步了”；1.2%的護士認為“我所在科室發(fā)生了給藥錯誤”；2.4%的護士認為“我所在科室發(fā)生了院內感染”；1.6%的護士認為“我所在科室發(fā)生了跌落/墜床”,見表2。

表1 不同人口學資料護士護理工作環(huán)境得分的比較分，n=606)

a：與第1層比較，P<0.05

c：與第3層比較，P<0.05

2.5 護理工作環(huán)境和護士報告照護質量的相關性 除了“發(fā)生給藥錯誤”項目得分與“護士參與醫(yī)院事物”維度得分相關關系的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其余護士報告照護質量的各項目得分與護理工作環(huán)境總分及各維度得分均呈正相關或負相關(r的絕對值為0.079～0.454，P<0.01)，見表3。

3 討論

3.1 兒童血液腫瘤護士護理工作環(huán)境現(xiàn)狀 本研究結果顯示，兒童血液腫瘤護士護理工作環(huán)境均值為(88.69±12.61)分，處于中等水平，與陳競萌等[9]對我國181家醫(yī)院的內科、外科、ICU等科室調查的結果為(99.97～102.84)分、平春霞等[10]對北京3所醫(yī)院調查的結果(96.25±0.64)分相比較分數(shù)較低，但稍高于王麗等[11]對長沙9家醫(yī)院的結果(86.68±10.58)分。本研究結果顯示，兒童血液腫瘤護士護理工作環(huán)境中得分最高的維度是“高質量護理服務的基礎”、得分最低的維度是 “充足的人力和物力”，這與Shang等[12]對美國282家醫(yī)院的4047名腫瘤護士調查結果一致?！叭肆臀锪Α辈粌H僅是護理人員的數(shù)量，也包括護患比、床護比、?？迫瞬?、優(yōu)質護理模式等[2]。危重復雜病例的增加、新技術的開展，需要重新評估護理人力資源配置。而患兒和家長對健康需求的提高、護理工作內容及范疇的擴大，也大幅提高了護理人力資源需求[13]。除了護理人員數(shù)量缺乏，護理隊伍在年齡、學歷及技術職稱方面也未形成合理的人才梯隊，加強?？谱o理人員的培養(yǎng)和發(fā)展還任重道遠[14]。

表2 兒童血液腫瘤護士報告照護質量的現(xiàn)狀[n(%),n=606]

表3 護士報告照護質量和護理工作環(huán)境的相關性(r)

a:P<0.01

本研究結果顯示，不同工作年限、職稱的兒童血液腫瘤護士對護理工作環(huán)境的評價差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，這與張藝等[15]的結果相似。分析原因可能為，高年資、較高職稱護士的工作范疇已不局限于一線護理，而更多承擔團隊合作、多學科協(xié)調等任務，對充足的人力和物力、參與醫(yī)院事務、醫(yī)護合作等有了更高的要求。因此，工作年限長、職稱高的護士護理工作環(huán)境得分低于低年資、初級職稱的護士。而本科學歷護士在校讀書時對護理工作環(huán)境的期望值較高，進入真實臨床情景后與期望值的差距較大，導致明顯的心理不適應。因此，護理工作環(huán)境得分也低于大專學歷護士。護理管理者應關注不同背景護士的差異，積極采取有效措施，改善護理工作環(huán)境。

3.2 兒童血液腫瘤護士報告照護質量的現(xiàn)狀 本研究結果顯示，護士報告的“護理質量卓越”的比例高于美國、加拿大、比利時等數(shù)據(jù)(11.7%～35.7%)[6，16]；護士報告的“護理質量比去年退步”的比例低于美國、加拿大、英國、蘇格拉、德國、比利時等數(shù)據(jù)(17.2%～44.8%)[6,16]；護士報告的“我所在科室發(fā)生了給藥錯誤/院內感染/跌落”的比例均低于美國、加拿大和德國的數(shù)據(jù)(5.1%～19.3%、27.9%～34.7%、15.0%～27.9%)[6]；護士報告的“患兒家長出院時已掌握自護能力”的比例低于英國、芬蘭、愛爾蘭、荷蘭、瑞典、瑞士、蘇格蘭和德國等數(shù)據(jù)(56.1%～80.9%)[6, 16-17]。因此，我國兒童血液腫瘤護士報告的照護質量尚可，但在支持患兒及家長自護能力方面稍顯不足。作為一種慢性病，血液腫瘤性疾病的患兒及其家人需要在治療間歇的居家期間獨立面對疾病及治療相關癥狀和問題。因此，患兒及其家人在出院前掌握自護能力，包括控制癥狀、遵守治療程序、解決軀體不適、積極改變生活行為方式等，就顯得尤為重要。Harper等[18]對75名癌癥患兒及其照護者的縱向調查顯示，照護者對疾病的認知水平和照護相關知識的掌握能力直接影響患兒的治療效果和生活質量。而武艷等[19]、王園園等[20]分別使用現(xiàn)象學方法對白血病患兒照護者進行半結構式訪談，結果均顯示，照護者普遍缺乏疾病和治療的相關信息以及疾病的照護能力。因此，護理人員在制定出院計劃中，有必要關注血液腫瘤患兒及家長的信息及技能需求，充分利用已有的衛(wèi)生服務資源，有針對性地提升患兒及家長知識及照護技能。

3.3 兒童血液腫瘤護理工作環(huán)境與護士報告照護質量的關系 本研究結果顯示，除了“發(fā)生給藥錯誤”項目得分與“護士參與醫(yī)院事物”維度得分相關關系的差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)外，其余護士報告照護質量的各項目得分與護理工作環(huán)境總分及各維度得分均呈正相關或負相關(r的絕對值為0.079～0.454，P<0.01)，即護理工作環(huán)境顯著影響著護士報告照護質量。這表明護理工作環(huán)境越差，護士報告照護質量越差，這與Aiken等[17]研究結果一致。Van Bogaert等[16]報道科室層面的護士報告照護質量與工作環(huán)境中的某一維度(如護理管理、醫(yī)護關系)相關。良好的護理工作環(huán)境可激發(fā)護士發(fā)揮潛能、提升工作滿意度，從軟性環(huán)境和硬件條件上都保證了優(yōu)質的照護質量?？剖液筒^(qū)作為醫(yī)院的小單元，是多學科團隊提供照護的重要場所，也是護理管理者提升護理質量的最基礎單位[21]。Jayawardhaha等[22]的研究表明，開展改善護理工作環(huán)境的項目，可獲得更好的護理質量。未來護理管理者可從改善護理工作環(huán)境著手，深化專業(yè)內涵，提升護理質量。

志謝：本研究獲得全國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專家委員會護理學組的29個會員單位及護理團隊的支持與配合，特此志謝！