田照民，陳紅梅，丁宇，朱旭，鐘毓賢

(解放軍海軍總醫(yī)院 康復醫(yī)學科，北京 100048)

腰椎微創(chuàng)手術(shù)特別是腰椎經(jīng)皮穿刺椎間孔鏡手術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)的迅速發(fā)展很大程度上減少了腰椎管狹窄癥(lumbar spine stenosis,LSS)患者的手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后康復時間，目前得到廣泛應(yīng)用[1-3]。因此，PTED圍術(shù)期相關(guān)的護理研究也得到相應(yīng)發(fā)展，如術(shù)前心理護理、翻身訓練、術(shù)后腦脊液漏等相關(guān)并發(fā)癥的護理觀察等內(nèi)容[4-6]，均對PTED臨床護理有一定指導意義。在術(shù)后康復護理方面，目前多采用單(雙)直腿抬高運動、三點或五點支撐、小燕飛等整體運動肌[7]訓練的康復護理方式[8-9]，對脊柱局部深層穩(wěn)定肌[7]的康復護理關(guān)注較少，實際應(yīng)用效果并不理想，甚至導致部分患者腰痛癥狀復發(fā)或加重[10]。因此，本課題組從普拉提運動項目中篩選并改進了一部分適合PTED術(shù)后LSS患者的自我康復訓練動作，取得了較滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2016年5月至2017年5月，采用便利抽樣法選取在海軍總醫(yī)院康復醫(yī)學科暨疼痛診療中心收治的48名LSS的患者為研究對象。根據(jù)入院的先后順序，將PTED術(shù)后12 h即進行脊柱深層肌康復護理指導的患者設(shè)為觀察組(24例)，將PTED術(shù)后進行常規(guī)康復護理指導的患者設(shè)為對照組(24例)。納入標準：(1)癥狀和體征符合腰椎管狹窄癥的診斷標準：腰腿疼痛、酸脹麻木；間歇性跛行；腰椎過伸試驗陽性；相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段的肌力及溫痛覺減退；跟腱、膝腱反射改變。(2)術(shù)前影像學診斷標準: ①中央椎管狹窄: 椎管矢狀徑為10～12 mm即是椎管相對狹窄，矢狀徑<10 mm為絕對狹窄；②側(cè)隱窩狹窄: 側(cè)隱窩矢狀徑≥5 mm為正常，4 mm是臨界線，≤3 mm 即為狹窄。(3)接受PTED手術(shù)治療的患者。(4)年齡為80歲以下患者。(5)不伴有嚴重的心、肺疾病。排除標準: (1)占位或感染性病變導致的椎管狹窄。(2)有嚴重的脊柱創(chuàng)傷史，脊柱畸形或腰椎管先天性狹窄。(3)伴有頸胸椎疾病導致的脊髓受壓神經(jīng)根病或脊髓或馬尾神經(jīng)病變。(4)各種原因?qū)е碌南轮谰眯詺埣病?5)其他原因不能按期隨訪者。(6)合并Ⅱ度以上(包含Ⅱ度)的腰椎滑脫癥。(7)單純腰椎間盤突出癥患者。(8)L3-4以上節(jié)段進行手術(shù)者。

1.2 方法 兩組患者圍術(shù)期均行常規(guī)護理，主要內(nèi)容包括：(1)術(shù)前向患者說明椎間孔鏡的手術(shù)流程、手術(shù)中的注意事項，告知患者術(shù)中需采取的體位，并囑其提前對體位進行適應(yīng)性訓練。此外，要注意消除患者顧慮，強調(diào)椎間孔鏡手術(shù)的先進性和成熟性，多宣教成功病例，給予患者足夠的信心，以利于手術(shù)過程中的配合，因為椎間孔鏡手術(shù)多無需全麻，故術(shù)中的配合極為重要。(2)術(shù)后重點觀察患者的生命體征、切口的滲血、滲液情況、敷料的干燥情況、過敏情況等。一旦出現(xiàn)發(fā)熱、傷口疼痛加重、紅腫等異常，告知患者制動并及時通知醫(yī)生處理。同時，護士還要進行常規(guī)的飲食宣教以保證患者營養(yǎng)供給，并給予常規(guī)的踝泵動作指導以預(yù)防靜脈血栓。

1.2.1 觀察組 術(shù)后12 h即指導患者進行腰椎深層穩(wěn)定肌的鍛煉方法。具體內(nèi)容包括：(1)貓駝式動作。患者跪于床面，雙手撐于床面，張開距離與肩膀同寬。將頭部放松后緩慢低下，同時背部盡量往天花板方向抬高，呈拱背姿勢，使得整個背部感受到舒適的牽伸力，維持這種姿勢10 s，后再慢慢放低背部，緩慢抬起頭并將脖子往前伸，腹部肚臍盡量往地板方向挺，維持10 s。以上動作為1個回合，每次做5個回合，每上、下午各做1次。(2)獅身人面式?；颊咂鹗汲矢┡P位，雙腿伸直并攏，雙手伸直放在身體的兩側(cè)，然后屈肘，兩小臂向前平行伸直，掌心向下貼放在頭部兩側(cè)的床面上，伴隨著吸氣慢慢利用上臂支撐力量把頭和胸膛盡量抬離床面，前臂仍平放在床面上支撐身體，腹部及下肢貼著床面，雙眼看著前上方，維持10 s后緩慢恢復至初始姿勢并呼氣。以上動作為1個回合，每次做5個回合，每上、下午各做1次。(3)腹肌緊張式動作?；颊咂鹗汲恃雠P位，雙腿自然伸直，雙手伸直放在身體兩側(cè)，然后抬頭向身體一側(cè)做軸向翻身動作的趨勢，在一側(cè)肩胛骨快要翻離開床面的時候靜止不動，感受到腹部肌肉的持續(xù)緊張，保持5～10 s后恢復至起始狀態(tài)，再向另外一側(cè)完成同樣的動作。護士監(jiān)督患者完成以上康復動作持續(xù)至出院，出院后通過微信視頻方式進行護理監(jiān)督，共持續(xù)1個月。

1.2.2 對照組 術(shù)后采用目前常用的康復護理指導方法。術(shù)后12 h保持臥位，并嚴格按軸線翻身原則進行，囑患者不能強行獨自翻身，避免脊柱扭曲、用力，致腰背部疼痛。下地活動的時間應(yīng)根據(jù)患者恢復情況制定計劃，一般術(shù)后第1天開始在床上行功能煅練。具體內(nèi)容包括：(1)直腿抬高訓練?；颊哐雠P于硬板床上，腰部墊一薄枕，雙上肢平放于身體兩側(cè)。雙腿伸直，足背盡量背伸，下肢交替伸直抬起，每次抬高應(yīng)超過40°，并持續(xù)5 s，連續(xù)30～50次，3次/d。(2)五點式功能訓練。以頭枕部、雙肘及雙腳為支撐點，把腰臀部騰起至最高點，停留3～5 s，放下，休息片刻再進行，3次/d，每次約10 min，并逐漸過渡到三點式功能訓練。(3)飛燕式功能訓練。術(shù)后第3天進行飛燕式功能訓練?；颊吒┡P于硬板床，頭、雙上肢、雙下肢后伸，腹部接觸床的面積盡量小，呈飛燕狀。保持5～10 s，重復20次/組，2～3組/d。護理監(jiān)督患者完成以上運動持續(xù)至出院。出院后通過微信視頻方式進行護理監(jiān)督，共持續(xù)1個月。

1.3 觀察指標 (1)疼痛：采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)評分[11]評估腰腿疼痛程度，具體操作方法：臨床使用時將有刻度的一面背向患者，讓其在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，醫(yī)師根據(jù)患者標出的位置評估分數(shù)。分數(shù)為0～10分，分數(shù)越高表示疼痛程度越高。分別于術(shù)前和術(shù)后1個月門診隨診時，對患者進行評估。(2)腰部癥狀對日常生活的影響：采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[12]評估患者腰部癥狀對日常生活的影響。該問卷由疼痛的強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、社會生活、旅游等問題組成，每個問題6個選項，最高得分為5分，第一個選項為0分，最后一個選項為5分。假如10個問題都做了問答，記分方法是：實際得分/50(最高可能得分)×100%；假如有一個問題未回答，則記分方法是：實際得分/45(最高可能得分)×100%，分數(shù)越高表明功能障礙越嚴重。分別在患者術(shù)前及術(shù)后1個月門診復診時，對患者的腰部癥狀對日常生活的影響進行評估。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 兩組患者的性別、年齡、病程、外傷史等資料的比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的疼痛情況 兩組患者術(shù)前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但術(shù)后1個月觀察組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 研究對象的一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后的VAS評分分)

a:與術(shù)前比較，P<0.05

2.3 兩組患者的ODI評分 術(shù)前兩組患者的ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后1個月，觀察組的ODI總分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社會交往活動、旅行等項目評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個月的ODI評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者ODI 評分比較分)

a:與術(shù)前比較，P<0.05

3 討論

腰椎管狹窄癥是一種積累性、退變性疾病，不同于腰椎間盤突出癥的單純性病因，其往往由多種退變因素日積月累形成，如小關(guān)節(jié)內(nèi)聚增生、黃韌帶肥厚、椎間盤突出、上下終板的退變增生等，故患者大多屬于中老年人[13]。目前，腰椎康復護理指導動作中的三點支撐、五點支撐、小燕飛[8-9]動作幅度和難點較高，床上訓練存在安全隱患，并不適用于中老年患者的早期床上康復訓練，并且以上動作均屬于強化腰部淺層豎脊肌力量的訓練，對腰部深層穩(wěn)定肌的影響較小，而PTED術(shù)后需要強化的正是已經(jīng)弱化的腰椎深層穩(wěn)定肌，并不是淺層的整體運動肌[7]；主動直腿抬高訓練動作則會牽拉和移動坐骨神經(jīng)[14-15]，頻繁直腿抬高使得PTED術(shù)中受到內(nèi)鏡器械“騷擾”的水腫狀態(tài)的神經(jīng)根得不到及時的恢復。同時，以上PTED術(shù)后自我康復動作在我們臨床康復護理指導過程中執(zhí)行效果也并不理想。普拉提運動是一種舒緩的機能練習方法，常用于健身領(lǐng)域，目前在康復治療中也已經(jīng)被廣泛運用[16]。普拉提運動的中心點是強調(diào)人體“核心”部位訓練并強化“核心”肌肉，包括深層穩(wěn)定肌。因此，從普拉提運動內(nèi)容中選取了動作輕柔又能夠激活腰椎深層穩(wěn)定肌的動作加入到PTED術(shù)后的康復護理指導內(nèi)容，同時依據(jù)人體軀干交互抑制原理[17]進行適當?shù)膭幼髟鰷p。

貓駝式動作式動作和獅身人面式動作均采用了四肢支撐的方式，平衡性較好，運動幅度小，屬于脊柱深層穩(wěn)定肌練習動作[16]，適合中老齡患者床上練習且沒有摔倒的護理安全隱患。而腹肌緊張式訓練動作則是依據(jù)人體軀干交互抑制原理設(shè)計的訓練動作，利用翻身動作趨勢(同時不引起脊柱的軸向運動)中腹肌的緊張抑制伸肌群的緊張(屈肌群緊張時，伸肌群自動放松)，使PTED手術(shù)通路中收到穿刺損傷而痙攣的背部伸肌群放松，以避免繼發(fā)性腰痛癥狀的發(fā)生；關(guān)鍵的是，此項康復動作并不引起腰椎的關(guān)節(jié)活動度，對于腰椎而言屬于等長收縮運動，符合安全康復護理理念。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，觀察組的ODI總分及腰腿痛、生活自理能力、坐、站立、睡眠、社會交往活動、旅行等項目評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；兩組患者術(shù)后1個月的ODI評分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。這表明腰椎深層穩(wěn)定肌的康復護理方式能夠較好地解決深層肌肉、韌帶等軟組織問題。其本質(zhì)是激活LSS患者深層肌肉，緩解PTED穿刺路徑中收到刺激的表層肌痙攣，有效解決了PTED難以觸及到的椎管外問題，提高LSS患者日常生活活動能力。目前，脊柱微創(chuàng)術(shù)后一般無特殊的自我康復運動項目，只是鼓勵患者進行下床步行活動。通過本研究中幾項簡單有效的康復護理項目，一是可以避免患者術(shù)后癥狀復發(fā)，改善術(shù)后殘留疼痛；二是建立患者康復信心，形成脊柱治療的康復閉環(huán)。

本研究重點關(guān)注了脊柱深層肌的康復護理動作，但仍存在一些不足。(1)對LSS患者術(shù)后日常生活活動精細化康復護理的內(nèi)容關(guān)注較少，如患者刷牙時的姿勢應(yīng)該避免彎腰低頭動作、洗臉時需要髖關(guān)節(jié)屈曲等。這些精細化康復護理的內(nèi)容可作為進一步需要研究的康復護理內(nèi)容。(2)本研究選取樣本量較小，仍需進一步設(shè)計大樣本、多中心臨床試驗以驗證有效性。(3)對LSS患者心理問題的康復護理內(nèi)容不夠全面和深入。