楊一欣,姚舒馨,卿 忠,支力強△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)科研實驗中心(咸陽 710046)，2.西安市紅會醫(yī)院關(guān)節(jié)外科(西安 710054)

主題詞 貧血/中醫(yī)藥療法 @全膝置換術(shù) @生血寶合劑

全膝置換術(shù)(Total knee arthroplasty, TKA)是目前解決晚期骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙的有效方法[1]。但TKA術(shù)后仍舊存在較多的并發(fā)癥，其中最為常見的并發(fā)癥之一是術(shù)后貧血，這不僅導(dǎo)致患者住院時間的延長，醫(yī)療費用相應(yīng)的增加和相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，嚴重阻礙了目前外科快速康復(fù)(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念的開展[2-3]。生血寶合劑是我國著名中醫(yī)藥學(xué)專家的經(jīng)驗方，是中醫(yī)治療貧血癥狀的主要對癥藥物，既往臨床實踐中也曾發(fā)現(xiàn)生血寶合劑對提高腫瘤患者白細胞和血小板有著吸收好、見效快、胃腸反應(yīng)小等特點[4-5]。但是并沒有生血寶合劑在TKA術(shù)后對HGB、膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(Knee society score，KSS)及氣血兩虛證的恢復(fù)作用進行研究，因此本研究選取生血寶合劑、葡萄糖酸亞鐵及空白安慰劑對術(shù)后HGB、KSS評分及氣血兩虛證改善效果進行比較分析，為以后該藥廣泛應(yīng)用于臨床實踐提供證據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年1月至2017年11月于我科行初次TKA的150例患者，隨機分為治療組、對照組及安慰劑組，每組男20例，女30例，其中治療組的患者平均年齡為(61.00±3.00)歲，BMI為(22.73±3.21)kg/m2。對照組的患者平均年齡為(63.10±6.80)歲，BMI為(23.12±2.55)kg/m2；安慰劑組的患者平均年齡為(62.10±5.40)歲，BMI為(23.37±2.21)kg/m2。

納入標準：①術(shù)前血常規(guī)檢查未見貧血及其他血液系統(tǒng)疾病者；②術(shù)后出現(xiàn)氣血兩虛證的臨床表現(xiàn)者，即面色萎黃或蒼白，面、足，甚至全身浮腫，腸胃不適，神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?、耳鳴、心悸、氣短、舌淡胖而脈弱等癥狀；③知情同意后自愿參與并能配合本研究。排除標準：①術(shù)前血常規(guī)檢查血紅蛋白濃度：男≤120g/L，女≤110g/L者；②存在造血系統(tǒng)及其他嚴重原發(fā)性疾病, 精神病患者；③實驗期間患者出現(xiàn)嚴重貧血癥狀，必需行輸血治療或其他血液成分治療者；④無法配合隨訪者。

三組納入病例在性別、年齡、術(shù)前HGB、BMI、術(shù)前KSS評分、手術(shù)時間、出血量、術(shù)后傷口引流量等方面比較均未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的一般資料比較

2 治療方法 所有TKA手術(shù)由同一組醫(yī)生完成，術(shù)中常規(guī)全程使用下肢止血帶，手術(shù)步驟均按照全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)標準步驟進行，傷口常規(guī)放置引流管，并于術(shù)后第1天拔除。術(shù)后常規(guī)抗凝、消腫等對癥治療。手術(shù)時間和手術(shù)出血均由麻醉師和巡回護士共同記錄。

術(shù)后三組的治療均常規(guī)從患者手術(shù)完成后開始進行，連續(xù)治療30 d。治療組口服生血寶合劑(國藥準字：Z20050770),15 ml/次，3次/d,主要成分包括墨旱蓮、女貞子、桑椹等。對照組口服葡萄糖酸亞鐵(國藥準字：H41023259)，0.1 g/次，3次/d；安慰劑組口服安慰劑(主要成分為淀粉)，1粒/次，3次/d，用藥期間停用其他藥物或保健食品。

3 療效標準 檢查患者術(shù)后3、7、30 d HGB、KSS評分和術(shù)后7 d時氣血兩虛證的改善情況，并對氣血兩虛證的評定采用中醫(yī)證候積分法[6-7]。

4 療效標準 中醫(yī)證候的療效標準為,痊愈：治療后癥狀完全消失;顯效:治療后中醫(yī)證候總積分較治療前下降2/3以上;有效：治療后中醫(yī)證候總積分較治療前下降1/3～2/3;無效：治療后證候總積分下降不足1/3。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，兩組患者計數(shù)資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩組獨立樣本t檢驗，兩組患者計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 三組患者HGB的變化比較 見表2。分別在術(shù)后3 d、7 d、30 d比較各組術(shù)后的HGB發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d、7 d時治療組和對照組HGB顯著高于安慰劑組(P<0.05)，且治療組HGB也顯著高于對照組(P<0.05)。術(shù)后30 d時，治療組、對照組及安慰劑組的HGB均基本恢復(fù)正常，安慰劑組仍稍低，但未見統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 TKA術(shù)后三組患者HGB的變化(g/L)

注：治療組和對照組與安慰劑組相比，*P<0.05；治療組與對照組相比，#P<0.05

2 三組術(shù)后KSS評分的變化情況比較 見表3。分別于術(shù)后第3、7、30天進行KSS評分發(fā)現(xiàn)，術(shù)后各組的KSS評分均顯著高于術(shù)前(P<0.05)。在術(shù)后3 d時，治療組的KSS評分同樣顯著高于對照組與安慰劑組(P<0.05)，而對照組與安慰劑組則無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，說明生血寶起效快于后兩者。而在術(shù)后7、30 d時三組未見統(tǒng)計學(xué)差異。

3 三組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表4。治療前后分別對三組患者以中醫(yī)證候積分法評估氣血兩虛證的嚴重程度，發(fā)現(xiàn)治療組與對照組的癥候評分較治療前明顯下降(P<0.05)，而自然恢復(fù)則改善不明顯，且治療組在積分上的改善也顯著優(yōu)于對照組和安慰劑組(P<0.05)，說明短時間內(nèi)生血寶合劑的療效優(yōu)于葡萄糖酸亞鐵和自然恢復(fù)。治療組對于氣血兩虛癥改善的有效率、顯效率、痊愈率、分別為98.0%，73.0%，35.0%；對照組有效率、顯效率、痊愈率分別為50.0%，15.0%，0%；安慰劑組有效率、顯效率、痊愈率分別為3.5%，0%，0%。三組間改善的有效率存在顯著差異(P<0.05)，治療組的有效率也顯著高于后兩者(P<0.05)。

注：三組和術(shù)前相比，*P<0.05；治療組與對照組和安慰劑組相比，#P<0.05

注：和術(shù)前相比，*P<0.05；與對照組和安慰劑組相比，#P<0.05

討 論

目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已在國內(nèi)各級醫(yī)院普遍展開，但由于手術(shù)本身的特性及術(shù)者技術(shù)的差異，導(dǎo)致很多患者術(shù)中、術(shù)后出血較多，進而導(dǎo)致術(shù)后貧血的發(fā)生。據(jù)李璐兵等在2016年進行的統(tǒng)計，TKA手術(shù)術(shù)后貧血的發(fā)生率為51.0%[8-10]，術(shù)后貧血的發(fā)生不僅不利于患者的康復(fù)，同時也增加了術(shù)后患者感染風(fēng)險、術(shù)后護理的難度、延長了住院時間和康復(fù)周期等，這些因素均與現(xiàn)下主流ESRA理念相悖[2]。因此，對于圍手術(shù)期貧血的預(yù)防和治療就尤顯得為重要，既往也有眾多的研究者就貧血的干預(yù)和改善進行了許多的嘗試，形成了較多的共識和一系列的治療方案，目前比較常用的有葡萄糖酸亞鐵、促紅細胞生成素等，但均有著各自的不足，比如胃腸不良反應(yīng)重、價格昂貴、起效慢等[6]。本研究中將生血寶合劑作為干預(yù)手段對術(shù)后貧血進行治療，并與目前臨床上常用的葡萄糖酸亞鐵與口服安慰劑下的自然恢復(fù)進行比較，比較其對于術(shù)后貧血、關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果，試圖發(fā)現(xiàn)一種起效快、效果好的治療藥物，加速改善患者術(shù)后貧血的情況。

生血寶合劑是經(jīng)典名方開發(fā)而成的復(fù)方制劑，收載于中華人民共和國衛(wèi)生部藥品標準《中藥成方制劑》第13冊，由白芍、制何首烏、黃芪、桑椹、女貞子、墨旱蓮、狗脊等中藥制成。TKA術(shù)后貧血的中醫(yī)辨證為氣血兩虛證，多因脾腎兩虛。脾主運化，為氣血生化之源泉；腎主骨藏髓；脾虛失于運化，加之腎虛不能溫煦脾土，氣血生化乏源，故神疲乏力、氣短懶言、納差食少，惡心嘔吐；肝主藏血，肝腎同源，肝血虛，不能養(yǎng)目則視物模糊、頭昏頭暈。臨證需要補肝、健脾、益腎、益氣、生血。生血寶合劑中黃芪益氣健脾;制何首烏補肝腎、益精血;狗脊溫補肝腎、強筋健骨;桑葚、墨旱蓮、女貞子滋補肝腎;白芍補血柔肝、平肝止痛，諸藥共奏滋補肝腎、益氣生血之功[11]。

研究顯示生血寶合劑能提高干細胞分化池中干細胞的增殖能力，從而促進血細胞生成; 減少外周血細胞破壞的程度，減少細胞破壞；調(diào)節(jié)循環(huán)池及邊緣池的比例，進而調(diào)節(jié)細胞分布紊亂。此外，該合劑還具有養(yǎng)肝腎，益氣血之功效，用于惡性腫瘤放化療所致白細胞減少及神疲乏力，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，心悸，氣短，失眠，咽干，食欲不振，食少等癥狀[12-13]。有研究發(fā)現(xiàn)，生血寶合劑對于血液系統(tǒng)的恢復(fù)有著全面的促進作用，對于再障等血液系統(tǒng)疾病也有著較好的改善效應(yīng)[14-15]。

本研究將生血寶合劑作為干預(yù)手段對術(shù)后貧血進行治療，并與目前臨床上常用的葡萄糖酸亞鐵與安慰劑進行比較發(fā)現(xiàn)，在HGB下降最明顯的術(shù)后第3～7 d時，治療組的HGB顯著高于對照組與安慰劑組，而后兩者相比則未見顯著差異，說明生血寶合劑起效較快，能夠在短時間內(nèi)改善術(shù)后HGB，而葡萄糖酸亞鐵制劑組的改善效果并不明顯。在比較術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時也發(fā)現(xiàn)，使用生血寶合劑后3 d的KSS評分顯著高于對照組與安慰劑組，而對照組與安慰劑組則未呈現(xiàn)顯著差異，再次說明生血寶合劑能夠短時間內(nèi)改善術(shù)后關(guān)節(jié)功能。研究者認為這表明生血寶合劑能夠通過改善HGB及氣血兩虛的情況，更好地促進患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)并更快的達到預(yù)期恢復(fù)效果。中醫(yī)證候積分的結(jié)果及氣血兩虛證的改善率也驗證了以上結(jié)論：三組經(jīng)過不同的方式治療后，治療組的中醫(yī)證候積分顯著低于對照組，中醫(yī)證候療效也均優(yōu)于對照組與安慰劑組，說明生血寶合劑有著更好的氣血兩虛的改善作用。

由此可見，生血寶合劑作為中醫(yī)治療貧血的經(jīng)典復(fù)方制劑，有著較好的優(yōu)勢，在療效上好于葡萄糖酸亞鐵制劑，起效快，而價格則低于促紅細胞生成素，可以作為傳統(tǒng)治療貧血的替代藥物。