陳媛

(南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，南昌 330003)

近視是眼科常見(jiàn)病，多發(fā)病，其中高度近視是指眼軸長(zhǎng)度＞26mm或屈光度數(shù)＞-6.0D的疾病[1]，同時(shí)多并發(fā)白內(nèi)障、玻璃體液化、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮及出血等病理性改變，常常與遺傳有關(guān)。目前高度近視并發(fā)白內(nèi)障的治療方法為白內(nèi)障超聲乳化伴人工晶體植入術(shù)，該手術(shù)方式在治療白內(nèi)障的同時(shí)一并矯正高度近視[2]，隨著人們對(duì)于優(yōu)良的視覺(jué)質(zhì)量的追求，該手術(shù)的意義不僅限于復(fù)明手術(shù)，而是更加趨于屈光手術(shù)。由于高度近視特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)，傳統(tǒng)的人工晶體植入術(shù)后囊袋穩(wěn)定性較差，容易發(fā)生晶體后囊膜皺褶、后發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離、眩光、人工晶體偏心移位等。2003年高度近視專用Bigbag人工晶體上市以來(lái)，因其獨(dú)特的設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)而廣泛應(yīng)用于臨床。自2012年起至今我院行該項(xiàng)術(shù)式共33人40眼，療效顯著，現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 將2012年1月至2018年1月在我院就診診斷為高度近視并發(fā)白內(nèi)障的患者納入研究，共33例39眼，其中女性18人，男性15人，平均年齡（67±9.04）歲，眼軸長(zhǎng)度平均（27.5±1.18），屈光度平均（1029.49±264.69）。所有患者均未合并其他視網(wǎng)膜疾病。

1.2 人工晶體選擇及度數(shù)計(jì)算 選用德國(guó)Zeiss公司生產(chǎn)的Bigbag IOL，為可折疊式親水性丙烯酸酯人工晶體，光學(xué)部位前凹后凸形設(shè)計(jì)，直徑6.5mm，總直徑 10.35mm，夾角 12°，三襻，A 常數(shù) 121.00，度數(shù)為-10.0～+10.0D。對(duì)于眼軸長(zhǎng)度≥26mm的患者采用SRK-T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，根據(jù)患者的既往習(xí)慣、舒適度及生活需求，個(gè)體化設(shè)計(jì)預(yù)留-0.5～-1.0D的人工晶狀體度數(shù)。

1.3 儀器設(shè)備 A型超聲儀器 法國(guó)光太公司生產(chǎn)，型號(hào)Cinescan；超聲乳化儀：美國(guó)Alcon公司生產(chǎn)，型號(hào)Laureate。

1.4 手術(shù)方法 術(shù)前3d起給予患者術(shù)眼滴用左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液、每2h1次。術(shù)前以復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳至瞳孔緣，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉2次，于上方11：00方位做角膜鞏膜緣3.0mm隧道切口，2：30方位行側(cè)切口，向前房?jī)?nèi)注入適量醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，做中央連續(xù)環(huán)形撕囊直徑5.5-6mm，水合分離后，以超聲乳化儀超聲乳化吸除晶狀體核，I/A吸除殘余皮質(zhì)，前后囊膜仔細(xì)充分拋光，在囊袋內(nèi)植入Bigbag人工晶狀體，清除前房及晶體后方的透明質(zhì)酸鈉凝膠。術(shù)后予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼包扎。術(shù)后第一周給予術(shù)眼滴用妥布霉素地米滴眼液、每2h，第2周改每天4次，第3周改每日3次。

1.5 隨訪觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪觀察3個(gè)月。記錄術(shù)前、術(shù)后裸眼視力 （UCDVA）、最佳矯正視力(BCDVA)、中軸區(qū)晶體后囊膜至視網(wǎng)膜的距離，術(shù)后屈光狀態(tài)、晶體后囊膜及后發(fā)障發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)術(shù)前、術(shù)后計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn)比較，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后的裸眼視力及最佳矯正視力比較（表 1）

表1 39只眼術(shù)前、術(shù)后裸眼視力及最佳矯正視力

結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月及3個(gè)月的裸眼視力及最佳矯正視力均較術(shù)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月裸眼視力和最佳矯正視力比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=-1.168，P＞0.05）。

2.2 術(shù)前、術(shù)后屈光度的比較 術(shù)前屈光度為-1029.49±-264.69D，術(shù)后1個(gè)月的屈光度為-50.39±-148.96D，術(shù)后 3個(gè)月的屈光度為-49.86±101.26D。術(shù)后1、3個(gè)月的屈光度較術(shù)前明顯降低（t=2.493，P＜0.05），1 個(gè)月與 3 個(gè)月之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（t=0.078，P＞0.05）。

2.3 術(shù)前、術(shù)后中軸區(qū)晶體后囊膜至視網(wǎng)膜的距離比較 術(shù)前中軸區(qū)晶體后囊膜到視網(wǎng)膜的距離=術(shù)前眼軸長(zhǎng)度-前房深度-晶狀體厚度計(jì)算，結(jié)果為22.86±1.67，術(shù)后中軸區(qū)晶體后囊膜到視網(wǎng)膜=術(shù)后眼軸長(zhǎng)度-前房深度-人工晶體厚度計(jì)算，結(jié)果為24.36±1.67。手術(shù)前與術(shù)后1、3個(gè)月的距離差比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.96，P＜0.05)，術(shù)后中軸區(qū)晶體后囊膜至視網(wǎng)膜的距離較術(shù)前增大，但術(shù)后1、3 個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.065，P＞0.05)。2.4術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后密切隨訪，無(wú)人工晶體移位、后囊膜皺褶、破裂及后發(fā)障、高眼壓或青光眼、感染性眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、眼底出血等并發(fā)癥。

3 討論

高度近視并發(fā)白內(nèi)障為特殊型白內(nèi)障，常見(jiàn)囊膜下或核性晶體渾濁，發(fā)病年齡相對(duì)較早。治療方法為白內(nèi)障超聲乳化摘除加人工晶體植入術(shù)，由于高度近視眼特殊的眼部解剖生理結(jié)構(gòu)，使得該類患者的手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大[3]，原因在于幾個(gè)方面：第一，高度近視為軸性近視，顧名思義，眼軸長(zhǎng)度大于正常范圍，隨著年齡增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，在其發(fā)展過(guò)程中，會(huì)合并一些病理性改變，如眼球壁逐漸變薄，容易發(fā)生視網(wǎng)膜出血、變性、裂孔、萎縮、甚至視網(wǎng)膜脫離、玻璃體變性、液化或者后脫離等并發(fā)癥，這無(wú)疑直接影響了術(shù)后效果；第二，因?yàn)樾g(shù)后眼內(nèi)環(huán)境的改變[4]，白內(nèi)障手術(shù)增加了玻璃體后脫離(PVD)及視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)[5，6]，近視度數(shù)越高，RD 的發(fā)生率越高[7]。 白內(nèi)障術(shù)后，玻璃體喪失了晶狀體后表面的后凸支撐作用，造成玻璃體前涌，會(huì)對(duì)玻璃體視網(wǎng)膜內(nèi)界膜產(chǎn)生牽拉作用，從而導(dǎo)致RD[8]。在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后10年RD發(fā)生率達(dá)5%[9]；第三，高度近視眼的晶狀體懸韌帶相對(duì)松弛，術(shù)中或者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的晶體脫位，從而加大手術(shù)難度，或者術(shù)后引起人工晶體偏心移位；第四，高度近視眼的晶狀體囊袋大，植入常規(guī)的人工晶狀體無(wú)法滿足正常晶體的解剖生理，故在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性差，術(shù)后易發(fā)生晶體后囊膜皺褶和后發(fā)障?；谶@類原因，直接影響了高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后的近期及遠(yuǎn)期效果。

因此，白內(nèi)障手術(shù)在提高視力的同時(shí)，如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥的發(fā)生顯得尤為關(guān)鍵。高度近視特殊眼部解剖不能改變，但是可以從穩(wěn)定晶體囊袋穩(wěn)定性著手，提高近遠(yuǎn)期效果及降低并發(fā)癥發(fā)生率。高度近視眼專用Bigbag人工晶體的三個(gè)耳形襻之間間隔120°，與囊袋接觸面積達(dá)240°，同時(shí)襻與光學(xué)面存在12°的夾角，使其穩(wěn)定居中。故不同于既往的常規(guī)人工晶體，因?yàn)槠淝鞍己笸剐喂鈱W(xué)形態(tài)設(shè)計(jì)更加接近正常人眼的生理形態(tài)，有助于高度近視眼白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)組織的穩(wěn)定性，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，術(shù)后視力、屈光度及中軸區(qū)晶體后囊膜至視網(wǎng)膜的距離均較術(shù)前明顯改變，但術(shù)后1、3個(gè)月相比較無(wú)明顯差異，表明Bigbag人工晶體能明顯提高患者視力，且在囊袋內(nèi)具有良好的穩(wěn)定性，維持穩(wěn)定的術(shù)后屈光度，亦無(wú)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符合[10-12]，Bigbag人工晶體在囊袋內(nèi)的穩(wěn)定性好，與其他人工晶狀體一樣均能提高視力，并能降低后囊膜皺褶及后發(fā)障等并發(fā)癥的發(fā)生。亦有研究[13]表明Bigbag術(shù)后現(xiàn)實(shí)屈光度與術(shù)前預(yù)留屈光度較其他人工晶體更為相近，在于術(shù)前術(shù)后中軸區(qū)的后囊膜與視網(wǎng)膜的距離差小于其他人工晶體[14，15]。

Bigbag人工晶體具有良好囊袋內(nèi)穩(wěn)定性，在于高度貼合后囊膜，支撐囊袋使各方位均勻受力，使得晶體始終位置居中、不偏心移位，且減少玻璃體前涌，維持玻璃體穩(wěn)定，有利于防止后囊膜皺褶形成及玻璃體后脫離，從而進(jìn)一步降低后發(fā)障及視網(wǎng)膜脫離發(fā)生概率。

高度近視眼白內(nèi)障手術(shù)操作難度較大，應(yīng)由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作。在術(shù)中控制前房灌注瓶高度及灌注流量，防止灌注壓力過(guò)高而引起懸韌帶斷裂至晶體脫位或后嚢膜損傷；連續(xù)環(huán)形撕囊直徑約5.5-6.0mm且居中，直徑過(guò)小不利于晶體植入，術(shù)后易發(fā)生囊袋收縮綜合征，因Bigbag人工晶體厚度偏厚，體積偏大，在推注之前需確認(rèn)晶體襻未被人工晶體倉(cāng)夾持；超乳頭吸附核塊后拉向瞳孔區(qū)，暴露核的周邊部再劈核，避免損傷撕囊口及后囊[16]；對(duì)高度近視合并白晶體植入后需謹(jǐn)慎抽吸后方殘留的透明質(zhì)酸鈉凝膠，避免懸韌帶斷裂和后囊膜破裂。

本研究結(jié)果表明，白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合Bigbag人工晶狀體植入對(duì)于高度近視眼并發(fā)白內(nèi)障的治療效果確切，安全、有效，但介于觀察時(shí)限短，對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況需要更加長(zhǎng)期及大樣本進(jìn)一步探討。