張莉花，劉克政，劉永琰，周瓊

(南昌大學第一附屬醫(yī)院眼科近視激光治療中心，南昌 330006)

準分子激光原位角膜磨鑲術 (Laser in stiu keratomileusis，LASIK)是通過應用準分子激光消融角膜中央?yún)^(qū)基質以改變角膜前表面曲率，最終達到矯正屈光不正的目的[1]。然而術后有些患者夜間視物存在眩光、光暈等視覺問題，有研究認為術中激光切削角膜，角膜中央變薄，從而改變角膜的非球面性，導致術后高階像差增加有關[2]。角膜Q值是評估角膜非球面特性的參數(shù)，可以反映角膜形態(tài)的變化和用來分析角膜屈光手術對角膜非球面性的影響[3]。本研究通過Allegro Oculyzer眼前房診斷系統(tǒng)(Allegretto，德國WaveLight公司)回顧性分析近視散光患者LASIK手術前后不同直徑下角膜前、后表面Q值的變化，并探討術后角膜前后表面非球面性的變化規(guī)律，以及治療光區(qū)直徑、手術切削深度和剩余基質厚度等參數(shù)對角膜Q值變化的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1-6月在我院近視激光中心接受LASIK治療的屈光不正患者105例，均選右眼進行研究，其中男64例，女41例；年齡17-36歲，平均年齡(21.48±4.35)歲。近視球鏡度-1.00~-10.00D，平均球鏡度(-4．75±2.09)D；散光度 O~-2．50D，平均散光度 (-O．45±0．46)D； 等效球鏡度(spherical equivalent，SE)為-1.00~-10.25D，平均 SE(-4.96±2.15)D，AL（axial length，眼軸長度）為 23.46-28.65mm，平均 AL（25.61±1.04）mm，所有手術患者術前均無活動性眼部疾病，停戴軟性角膜接觸鏡2周以上，硬性角膜接觸鏡1月以上，無其他眼部疾病史、外傷史和手術史，術前最佳矯正視力≥1.0，近視力正常。簽署手術知情同意書后進行手術。

1.2 檢查方法

1.2.1 常規(guī)檢查 裸眼視力、最佳矯正視力、電腦驗光、眼壓、角膜地形圖、睫狀肌麻痹檢影驗光、角膜超聲測厚、眼軸測量、裂隙燈檢查、間接眼底鏡檢查、三面鏡等檢查。

1.2.2 特殊檢查 應用Allegro Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng) (Scheimpflug成像原理)(德國WaveLight公司)，對擬行LASIK手術的患者在術前及術后1周、1個月和3個月對角膜前后表面非球面特性進行檢測和分析。檢查方法：患者于暗室環(huán)境中，雙眼盡量睜大 （保證角膜不被眼瞼遮擋而影響數(shù)據(jù)檢測）注視正前方藍色指示燈，檢查者使用儀器操縱桿，按照電腦屏幕顯示的方向對眼球掃描圖像進行對焦。Scheimpflug攝像機在2s內對角膜進行360°的自動旋轉掃描，獲得25000個高度測量點并合成完整的眼前節(jié)三維圖像。每眼重復測量四次，選取成像質量規(guī)范為OK的結果。數(shù)據(jù)分析模式為“Topometric”，選取角膜前后表面 6、7、8、9mm 4 個角膜直徑下的∑值 (偏心率)，最后選取上側、下側、鼻側、顳側方位平均∑值。根據(jù)公式（Q值=-∑2）計算角膜Q值[3]。并記錄術前角膜中央厚度、激光切削深度、剩余基質厚度和手術切削直徑，進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。

1.3 手術方法 準分子激光機采用科以人公司的ALLEGRETTOWAVE EYE-Q BLUE LINE手術系統(tǒng)，運用MORIA-2微型角膜板層刀，掀開角膜瓣，啟動激光切削，瓣下沖洗并復位角膜瓣。術畢戴透明保護眼罩。所有手術均由同一位熟練屈光醫(yī)師完成。

1.4 隨訪時間 術后第1周、1個月及3個月隨訪時的檢查項目包括視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查和Allegro Oculyzer眼前節(jié)分析系統(tǒng)檢查。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）的方法表示。LASIK術前及術后角膜前后表面Q值的差異比較采用配對t檢驗，角膜前、后表面4個角膜直徑范圍 Q 值(Q6、Q7、Q8、Q9)變化程度△Q(△Q=Q術后-Q術前)的差異比較采用獨立樣本的t檢驗。對術前屈光度、角膜中央厚度、眼軸與角膜前、后表面Q值的相關性；術后各范圍△Q與切削直徑、切削深度和剩余基質床厚度的相關性采用Pearson直線相關分析。P<0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LASIK手術前后一般情況 患者術前CCT(central corneal thickness，角膜中央厚度)為502-616μm， 平均 CCT （554.88±26.57）μm。 術后 RBT(residual bed thickness，剩余基質厚度)301-444μm，平均 RBT（355.02±29.15）μm，AD(Ablation depth，切削深度)為 16-117μm，平均 AD 為（69.87±23.51）μm，治療光區(qū)直徑為 6.0-6.5mm，平均（6.3±0.24）mm。術后視力均達到1.0及以上。

2.2 LASIK手術前后角膜前表面Q值的變化 與手術前相比，術后1周、1個月和3個月角膜前表面4個直徑范圍內Q值均往正向變化，且差異有統(tǒng)計學意義(P=0．00)；術后1周、1個月和3個月角膜前表面4個直徑范圍內Q值均逐漸降低，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

2.3 LASIK手術前后角膜后表面Q值的變化 與手術前相比，術后1周、1個月和3個月角膜后表面4個直徑范圍內Q值均增加，除1個月時9mm直徑Q值差異無統(tǒng)計學意義（P=0.11）外，其余差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；術后不同時間角膜后表面4個直徑范圍內Q值比較，除術后1個月與1周角膜8mm和9mm直徑Q值比較有統(tǒng)計學意義 （P=0.02），其余差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 LASIK手術前后角膜前表面Q值的變化

2.4 LASIK手術前角膜前后表面Q值與相關參數(shù)之間的關系 角膜前表面4個直徑范圍的Q值與柱鏡呈正相關，與年齡、球鏡、等效球鏡度、中央角膜厚度和眼軸均無相關關系。角膜后表面4個直徑范圍的Q值與柱鏡呈正相關；角膜后表面6mm直徑Q值與中央角膜厚度和眼軸呈負相關；角膜后表面7、8mm直徑Q值與等效球鏡呈正相關，與眼軸呈負相關，其余與年齡、球鏡、等效球鏡度、中央角膜厚度和眼軸均無相關關系。見表3。

2.5 LASIK術后1周角膜前后表面△Q及其與相關參數(shù)之間的關系 角膜前表面4個直徑范圍△Q與手術治療光區(qū)和剩余基質厚度呈負相關，與切削深度呈正相關；角膜后表面4個直徑范圍△Q與手術治療光區(qū)、切削深度和剩余基質厚度不相關。見表 4、圖 1。

表2 LASIK手術前后角膜后表面Q值的變化

表3 LASIK手術前角膜前、后表面Q值與相關參數(shù)之間的相關性

表4 LASIK術后1w角膜前后表面△Q及其與相關參數(shù)之間的相關性

3 討論

角膜表面是一種非球面的形態(tài)，大多數(shù)生理角膜呈從中央到周邊逐漸變平坦的橢球形。角膜Q值可以作為用來描述中央到周邊角膜屈光力的變化趨勢的參數(shù)，是角膜表面的非球面系數(shù)。當角膜Q值等于0時，角膜為球面形，各徑線上角膜屈光力相等；角膜Q值大于0時角膜為扁球形，角膜屈光力由中央到周邊逐漸增大；角膜Q值小于0時角膜為橢球形，角膜屈光力由中央到周邊逐漸減小[4]。本研究顯示近視LASIK手術前近似散光患者角膜前表面的Q值為負值，6mm、7mm、8mm和9mm直徑角膜 Q 值分別為-0.17±0.10、-0.21±0.10、-0.24±0.10和-0.29±0.10，角膜Q值呈現(xiàn)負值逐漸增大的趨勢，說明角膜形態(tài)呈中央到周邊逐漸變扁平的橢球形。角膜后表面6mm、7mm、8mm和9mm直徑角膜Q值分別為-0.02±0.09、-0.10±0.11、-0.17±0.12 和-0.30±0.11，與角膜前表面Q值類似，中央部Q值負值小，周邊部Q值負值逐漸增大，說明角膜后表面形態(tài)也是角膜中央陡而越靠近周邊越扁平。角膜的這種橢球形結構形態(tài)可以消除瞳孔散大時光線從周邊角膜折射進入引起的偏差，能夠減小角膜的球差，從而提高視覺質量。侯杰[5]等測得6mm、7mm、8mm和9mm直徑角膜前表面Q值分別為-0.14±0.14、-0.18±0.11、-0.21±0.11 和-0.25±0.11， 角膜后表面 Q 值分別為 0.09±0.19、-0.04±0.15、-0.15±0.13和-0.25±0.13，角膜前后表面測量值比本研究均略大，筆者認為可能與其入組研究病例的柱鏡度數(shù)更高有關{平均散光度(一 0．56±0．55)D}。

圖1 LASIK術后1周角膜前后表面4個直徑下△Q與切削深度和剩余基質厚度的相關性

角膜的非球面性受多重因素綜合作用，這些因素主要包括年齡、屈光度、眼軸、中央角膜厚度等[6]。Yazdani等[7]研究發(fā)現(xiàn)角膜前表面Q值與年齡、屈光度無相關關系。楊相澤等[8]測量423例青年近視散光患者發(fā)現(xiàn)角膜前表面Q值與柱鏡度呈負相關，角膜后表面Q值與球鏡度呈正相關，角膜前后表面Q值與中央角膜厚度無相關關系。Carney等[9]研究證明角膜的非球面性與眼軸長度呈正相關。本研究結果顯示角膜前表面4個直徑范圍的Q值與柱鏡呈正相關，與年齡、球鏡、等效球鏡度、中央角膜厚度和眼軸均無相關關系。角膜后表面4個直徑范圍的Q值與柱鏡呈正相關；角膜后表面6mm直徑Q值與中央角膜厚度和眼軸呈負相關；角膜后表面7、8mm直徑Q值與球鏡呈正相關，與眼軸呈負相關，其余與年齡、球鏡、等效球鏡度、中央角膜厚度和眼軸均無相關關系。本研究選取的是角膜前后表面從中央到周邊6mm、7mm、8mm和9mm的不同范圍Q值，所以能更加全面地反映角膜前后表面Q值的變化情況。

LASIK手術通過激光切削中央角膜基質層矯正屈光不正，使中央角膜組織變薄，角膜中央變扁平，最終角膜表面由術前的橢球形轉化成扁球形，因此術后角膜前表面Q值由負值向正值方向轉變[10]。本研究顯示，LASIK術后角膜前表面各范圍Q值均由負值向正值變化，且手術治療光區(qū)越小、切削深度越大、剩余基質床厚度越薄，變化越顯著。結果與侯杰等[5]的研究相似。

LASIK手術導致角膜中央變薄，由于眼內房水的壓力，可能會引起角膜后表面非球面性的改變，從而角膜后表面組織向前突，術后通過監(jiān)測患者角膜后表面形態(tài)變化的情況，預防術后出現(xiàn)繼發(fā)性角膜擴張具有重要的意義[11]。本研究顯示，術后1w、1mo和3mo角膜后表面4個直徑范圍內Q值均增加，但變化程度明顯小于前表面；術后不同時間角膜后表面4個直徑范圍內Q值比較，除術后1mo與1w角膜8mm和9mm直徑Q值比較有統(tǒng)計學意義（P=0.02），其余差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。 結果與Smadja等[12]的研究基本相似。說明術后隨著角膜傷口的愈合，角膜后表面形態(tài)逐漸恢復且趨于穩(wěn)定。本組研究結果還顯示術后角膜后表面Q值的變化與手術治療光區(qū)、切削深度和剩余基質厚度間不相關，說明治療光區(qū)、切削深度和剩余基質厚度不會明顯影響角膜后表面的非球面性。

總之。本研究發(fā)現(xiàn)大部分近視散光青年角膜前后表面是一種從中央到周邊逐漸變扁平的非球面的形態(tài)。LASIK手術會改變角膜前后表面的非球面性，其中以角膜前表面形態(tài)變化更顯著。由于這種變化改變了人眼的正常生理狀態(tài)，會導致患者的術后視覺質量的下降。因此，通過對LASIK手術前后角膜前后表面非球面性變化規(guī)律以及相關影響因素的研究，有益于指導個性化的LASIK手術，保證手術安全性同時提高術后視覺質量。