高禮成 ，何琪 ，寧紅紅 ，姜興文 ，盛霞 ，朱艷 ，喻云蘭 ，舒晨旻 ，秦淑蘭

(1、南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南昌 330008；2、南昌市青山湖區(qū)京東鎮(zhèn)衛(wèi)生院，南昌 330029)

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨強(qiáng)度下降、骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的老年退行性疾病，已嚴(yán)重影響人們的健康水平，現(xiàn)已成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生熱點(diǎn)[1]，給社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病是一種以慢性高血糖為特點(diǎn)代謝性疾病，全世界有超過(guò)3億的糖尿病患者。我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已居全球首位[2]。糖尿病作為骨質(zhì)疏松的主要危險(xiǎn)因素之一[3-5]。FRAX是評(píng)價(jià)10年骨質(zhì)疏松性骨折及髖部骨折概率的指標(biāo)，本研究中，我們應(yīng)用FRAX軟件對(duì)229例糖尿病患者進(jìn)行了骨質(zhì)疏松癥性骨折風(fēng)險(xiǎn)的早期篩查，旨在為早期診斷、早期防治糖尿病并發(fā)骨質(zhì)疏松提供一定的臨床參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料收集 采用隨機(jī)抽樣的方法，選取2017年4月-2018年4月住院及門診糖尿病患者，入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡40-90歲，并符合糖尿病疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。收集患者病史及生化檢查資料，并排除肝腎功能異常的患者后共229例患者。

1.2 研究方法

1.2.1 采集信息 包括姓名、性別、年齡、家庭住址、電話、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓病史、血糖、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、吸煙史、飲酒史、既往脆性骨折史、父母髖骨骨折史、是否服用影響骨代謝藥物、是否患有影響骨代謝的疾病等。

1.2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì) 本研究采用WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)，采用中國(guó)模式，登入http：//shef.ac.uk/FRAX，錄入FRAX相關(guān)的骨折風(fēng)險(xiǎn)因子，計(jì)算10年后髖部骨折≥3%和骨質(zhì)疏松性骨折≥20%的可能性[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示。組間比較使用單因素方差分析。多元線性回歸分析FRAX評(píng)分和相關(guān)臨床指標(biāo)之間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基本情況 總病例數(shù)229例，其中男123例，女106例，兩組患者之間年齡、體重指數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表1。

表1 糖尿病患者的基本情況

2.2 不同性別之間骨折發(fā)生的概率 女性組的髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)、骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性組（P＜0.001）。 見(jiàn)表 2。

2.3 不同性別之間合并疾病情況的比較 男性患者合并合并高血壓占43.1%；女性患者合并高血壓占54.7%。男性組與女性組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 不同性別之間骨折發(fā)生的概率情況

表3 不同性別之間合并高血壓情況的比較

2.4 骨質(zhì)疏松骨折危險(xiǎn)因素多元回歸分析 為了解各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生影響的獨(dú)立作用，進(jìn)行多因素回歸分析。以骨質(zhì)疏松性骨折概率為因變量，性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。建立的回歸模型中，年齡、性別、血糖進(jìn)入了方程，可以解釋32.8%的變異。根據(jù)回歸分析結(jié)果可知，年齡、血糖與骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率成正相關(guān)。在其他條件不變的情況下，女性發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率比男性高。

表4 糖尿病患者各項(xiàng)因素對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生概率影響的多元回歸分析結(jié)果

2.5 髖部骨折危險(xiǎn)因素多元回歸分析 為了解各項(xiàng)危險(xiǎn)因素對(duì)髖部骨折發(fā)生影響的獨(dú)立作用，進(jìn)行多因素回歸分析。以髖部骨折概率為因變量，性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓史、肌酐、尿素氮、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血糖為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析。建立的回歸模型中，年齡、性別、血糖進(jìn)入了方程，可以解釋42.0%的變異。根據(jù)回歸分析結(jié)果可知，年齡與髖部骨折的發(fā)生概率成正相關(guān)。隨著血糖的升高，發(fā)生髖部骨折的概率也隨著增加。在其他條件不變的情況下，女性發(fā)生髖部骨折的概率比男性高。

表5 糖尿病患者各項(xiàng)因素對(duì)髖部骨折發(fā)生概率影響的多元回歸分析結(jié)果

3 討論

我國(guó)正步入老齡化階段，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率也正迅猛增長(zhǎng)，60歲以上老年患者骨質(zhì)疏松發(fā)病率明顯增高，高達(dá)2.1億[7，8]。我國(guó)糖尿病發(fā)病率高，糖尿病性骨質(zhì)疏松的患病率隨著糖尿病發(fā)病率的增高而增高[9]，社區(qū)中老年對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防及相關(guān)的健康知識(shí)的了解不夠[10]，有必要應(yīng)用簡(jiǎn)單易行、實(shí)用的方法進(jìn)行骨質(zhì)疏松發(fā)生概率的評(píng)估及并以此進(jìn)行預(yù)防宣教。WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)測(cè)工具(fracture risk assessment tool，F(xiàn)RAX)應(yīng)用簡(jiǎn)單、實(shí)用性強(qiáng)，是目前評(píng)價(jià)骨折發(fā)生概率應(yīng)用最普遍的工具[11，12]。本研究采用FRAX對(duì)糖尿病患者骨折危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合分析，得出10年內(nèi)糖尿病發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折及髖部骨折的概率，以期為糖尿病患者骨質(zhì)疏松骨折的早期診斷與治療提供一定的理論依據(jù)。

為進(jìn)一步探討骨質(zhì)疏松骨折的高危因素，我們對(duì)影響糖尿病患者骨折的危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元回歸分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中，年齡均與骨質(zhì)疏松性骨折概率及髖骨骨折概率呈正相關(guān)，也就是說(shuō)，在其他條件不變的情況下，年齡越大骨折風(fēng)險(xiǎn)越大，中老年人更易發(fā)生骨折。何渝煦等[13]的研究也證實(shí)了這一結(jié)果，可能原因是老年人骨代謝轉(zhuǎn)換率逐漸下降，各器官功能衰退，胃腸吸收功能減退，鈣的吸收少，維生素D合成減少，運(yùn)動(dòng)量減少，骨量丟失，骨密度也隨之下降。朱繼珩等[14]認(rèn)為骨密度下降可能骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，老年人應(yīng)防止發(fā)生跌倒，減少骨折發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，女性患者的骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)高于男性患者，與相關(guān)研究一致[15，16]。機(jī)制可能與以下原因有關(guān)：中老年女性患者均處于圍絕經(jīng)期或已絕經(jīng)，相關(guān)研究表明，絕經(jīng)是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一，絕經(jīng)后雌激素嚴(yán)重缺乏，使得骨吸收明顯增加，骨量減少，伴隨絕經(jīng)年限的增長(zhǎng)，導(dǎo)致骨密度明顯下降[17，18]，使得女性發(fā)生骨折的發(fā)病率高于男性。

我們還發(fā)現(xiàn)，血糖與骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)及髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)。相關(guān)研究表明[19]糖尿病患者骨質(zhì)疏松的發(fā)生率比非糖尿病者高。分析其原因，可能與糖尿病微血管病變導(dǎo)致骨量丟失和骨脆性增加有關(guān)[20]，糖尿病患者可引起水鹽電解質(zhì)及骨礦代謝異常。高滲性利尿可引起鈣、鎂、磷大量丟失，同時(shí)由于胰島素缺乏可引起骨吸收增強(qiáng)，骨量丟失[21]，使得糖尿病患者易患骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折。

當(dāng)然，該項(xiàng)研究還存在一定的不足，骨密度是診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)的定量指標(biāo)[22，23]，然而本研究中入選的中老年糖尿病患者均未行骨密度檢測(cè)，因此我們無(wú)法評(píng)估骨密度檢測(cè)結(jié)果與FRAX軟件評(píng)價(jià)結(jié)果的相關(guān)性。建議在臨床工作中，我們應(yīng)該對(duì)FRAX評(píng)估顯示骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率高的患者進(jìn)一步行骨密度檢查，對(duì)于通過(guò)骨密度確診為骨質(zhì)疏松癥的患者，進(jìn)一步給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

綜上所述，年齡、女性、血糖是誘發(fā)骨質(zhì)疏松性骨質(zhì)和髖部骨折的危險(xiǎn)因素。在今后的臨床工作中，對(duì)于中老年糖尿病患者，特別是老年血糖控制不佳的女性患者，應(yīng)加強(qiáng)患者健康宣教，必要時(shí)應(yīng)將骨密度測(cè)定作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，以預(yù)防骨質(zhì)疏松癥，防止骨折的發(fā)生。此外值得注意的是，有研究[24，25]顯示FRAX可能低估2型糖尿病患者10年后髖部骨折和骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險(xiǎn)，該模型在糖尿病患者中的應(yīng)用還需進(jìn)一步研究。