唐莉華 ，史雁 ，溫群

(江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，1、藥劑科；2、神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330003)

在我國(guó)，腦血管病已成為危害中、老年人健康和生命的主要疾病?！度珖?guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》中顯示：腦卒中已成為我國(guó)國(guó)民第一位死亡原因，其死亡人數(shù)已經(jīng)超過(guò)腫瘤和心血管疾病[1]。進(jìn)展性腦梗死為腦卒中的一個(gè)類型，約占該類疾病的26%-43%[2]。發(fā)病后神經(jīng)功能的缺損癥狀呈進(jìn)展性或階梯性加重，這種進(jìn)展、加重性的神經(jīng)功能損害使得患者的死亡率明顯增加，而存活者往往遺留下嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，是腦卒中致死、致殘的主要原因[3，4]。通心絡(luò)能夠有效改善急性期腦梗死患者的高血黏度狀態(tài)和神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，對(duì)腦梗死發(fā)揮治療作用，并能提高患者的生活能力。羥乙基淀粉為一種高分子膠體溶液，能夠增加血容量，改善血液高黏狀態(tài)，用于進(jìn)展性腦梗死的治療[5，6]。本研究旨在觀察與分析兩藥聯(lián)合治療進(jìn)展性腦梗死的安全性、臨床療效及血液流變學(xué)指標(biāo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集我院神經(jīng)內(nèi)科2016年5月-2017年9月收治的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者40例，隨機(jī)分為2組，觀察組20例，其中男13例，女7例，平均年齡（69.30±9.86）歲。對(duì)照組20例，其中男11例，女 9 例，平均年齡（72.30±12.57）歲。2 組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴起病48h內(nèi)，NIHSS≥2分；⑵發(fā)病后6h～5d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，NIHSS評(píng)分較發(fā)病時(shí)增加≥2分；⑶首次發(fā)病或過(guò)去發(fā)病未遺留后遺癥者，且不影響本次評(píng)分，mRS（Modified Rankin Scale，改良 Rankin 量表）評(píng)分≤1分；⑷符合1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱CT或者M(jìn)RI確診；⑸無(wú)法進(jìn)行溶栓治療；⑹經(jīng)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；⑵嚴(yán)重高血壓者（BP>180/110mmHg）；⑶有出血性腦梗死、消化道出血、尿路出血等血液疾病或出血傾向者。

1.3 治療方法 對(duì)照組采取腦梗死常規(guī)抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、清除自由基、改善腦代謝、控制基礎(chǔ)疾病等治療。觀察組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，病情加重當(dāng)天開(kāi)始給予羥乙基淀粉注射液500ml，靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)用藥 5d；通心絡(luò)膠囊3粒，口服，3次/d，連續(xù)用藥10d，然后繼續(xù)給予抗血小板聚集、改善腦代謝等常規(guī)治療。

1.4 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者治療前后NIHSS評(píng)分及血液流變學(xué)數(shù)據(jù)的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與對(duì)比。用藥期間觀察并記錄有無(wú)牙齦、消化道、顱內(nèi)、皮膚及泌尿道系統(tǒng)出血等不良反應(yīng)。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于治療前和治療后10d采用全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷療效[7]。⑴基本治愈：NIHSS評(píng)分減少91%～100%；⑵顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46%～90%；⑶進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少18%～45%；⑷無(wú)變化：NIHSS評(píng)分減少或增加17%以內(nèi)；⑸惡化：NIHSS評(píng)分增加18%以上?？傆行?(基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步)/總例數(shù)×100%。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)利用（x±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，選擇χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果的對(duì)比分析 治療后，觀察組和對(duì)照組的總有效率分別為85.00%（17/20）和70.00%（14/20）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），（見(jiàn)表1）。2組治療后NIHSS評(píng)分均有不同程度下降，但觀察組較對(duì)照組評(píng)分下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見(jiàn)表 2）。

表1 2組治療后的臨床效果比較

表2 2組治療前后NIHSS評(píng)分比較

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)參數(shù)比較 治療前2組患者的全血粘度高切、低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及纖維蛋白原的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對(duì)照組的全血黏度低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)和纖維蛋白原較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組的全血粘度高切、低切、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)及纖維蛋白原較治療前有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間對(duì)比顯示，治療后觀察組的全血粘度高切、低切、血漿黏度及纖維蛋白原較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），（見(jiàn)表 3）。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，2組均未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道出血等嚴(yán)重的不良反應(yīng)。觀察組出現(xiàn)牙齦出血2例、胃部不適1例，指導(dǎo)患者正確漱口方法和將通心絡(luò)改為飯后服用，上述癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，治療結(jié)束停藥后自行消退；對(duì)照組出現(xiàn)惡心1例、胃部不適1例、瘙癢1例，對(duì)癥處理后癥狀均逐漸好轉(zhuǎn)。不良反應(yīng)發(fā)生率2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

進(jìn)展性腦梗死（PCI）是一類起病后臨床癥狀在持續(xù)性/階梯性進(jìn)展的腦梗死，具有發(fā)病率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高及致殘率高的特點(diǎn)，是腦血管病治療中的難點(diǎn)[8-10]。其發(fā)病機(jī)制很多，是多種原因、病理生理機(jī)制綜合作用的結(jié)果，血凝和血液流變的異常是進(jìn)展性腦梗死的相關(guān)危險(xiǎn)因素之一。羥乙基淀粉作為高分子膠體物質(zhì)，靜脈給藥后可長(zhǎng)時(shí)間停留于血液中，從而提高血漿的滲透壓，加強(qiáng)組織液的回收，迅速增加循環(huán)血容量，有效改善低血容量不足導(dǎo)致的腦血流量灌注不足。同時(shí)增加細(xì)胞膜的負(fù)電荷，降低紅細(xì)胞的聚集能力，使已經(jīng)聚集的紅細(xì)胞解聚，達(dá)到降低血液的粘滯度而改善血液高凝狀態(tài)，使血液流變學(xué)指標(biāo)得到改善，從而有效改善腦部的微循環(huán)障礙，使病變區(qū)腦組織的血供得到有效保障，防止血栓再形成和擴(kuò)大，明顯改善神經(jīng)功能缺損癥狀[5，11-12]。

通心絡(luò)可降解血漿纖維蛋白原，阻斷纖維蛋白原的作用；抑制血小板聚集和釋放，降低血液黏度和纖維蛋白的濃度，改善血液高凝狀態(tài)及缺血性腦血管病患者的微循環(huán)，從而改善腦血流、加強(qiáng)腦循環(huán)；增加腦供血不足患者的顱內(nèi)平均血流速度，提高腦血流的灌注水平；縮小腦梗死范圍，減輕腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞變性壞死，改善神經(jīng)行為學(xué)，提高腦組織SOD活性，降低興奮性氨基酸，抑制內(nèi)皮素含量及內(nèi)皮素基因表達(dá)，保護(hù)血管內(nèi)皮和微血管的完整性，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，促進(jìn)治療性血管的新生，保護(hù)腦組織[13-16]。

表3 2組治療前后血液流變學(xué)參數(shù)的比較[（x±s，n=40）]

本研究對(duì)羥乙基淀粉與通心絡(luò)膠囊聯(lián)合應(yīng)用做了初步探索，顯示兩藥在改善進(jìn)展性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀、血液高凝狀態(tài)、低灌注及血栓的形成等方面起到協(xié)同治療作用，使病變區(qū)腦組織的血供得到有效保障，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，對(duì)減輕后遺癥、提高患者的生存質(zhì)量有著一定的臨床價(jià)值。用藥過(guò)程中的不良反應(yīng)僅表現(xiàn)為輕度牙齦出血和胃部不適，對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。總之，在進(jìn)展性腦梗死治療中羥乙基淀粉聯(lián)合通心絡(luò)具有一定的有效性和安全性。