曾廣正，熊斌，勒世聯(lián)，羅小平，孫明生

(南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院普外科，南昌 330008)

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，準(zhǔn)確的術(shù)前TNM分期是胃癌治療方案選擇的指南，已成為個(gè)體化治療方法選擇金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床治療方案的指導(dǎo)、評(píng)估手術(shù)切除的范圍、對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估計(jì)等有重要意義[1]。而常規(guī)的影像學(xué)檢查的具有一定的局限性，于胃癌手術(shù)前的TNM分期難以做出較準(zhǔn)確的評(píng)估。而多層螺旋CT（multi-slice computer tomography，MSCT），特別是 MSCT 升級(jí)到64層以上，成像質(zhì)量有顯著的提高，對(duì)患者胃癌術(shù)前的分期有提供很重要的依據(jù)[2]。此次研究利用MSCT對(duì)胃癌患者術(shù)前進(jìn)行TNM分期，與患者的病理檢查一起比對(duì)，分析胃癌患者術(shù)前分期進(jìn)行CT檢查的意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011-2016年收治入院治療的胃癌患者176例，男88例，女60例；年齡36-82 歲，平均（57.3±3.5）歲。所有胃癌患者都通過胃鏡活檢確診。

1.2 檢查方法 利用64層螺旋CT掃描。對(duì)胃癌患者進(jìn)行胃鏡病理篩選，檢查前應(yīng)保持空腹，檢查前10min肌注山莨菪堿針20mg，再飲水500-800m l之后上檢查床，可根據(jù)胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)不同部位腫瘤而決定患者掃描時(shí)所取的體位。一般取右斜位或取俯臥位用于CT掃描胃竇部和幽門區(qū)的腫瘤，仰臥位用于掃描胃底和胃體的腫瘤，掃描范圍自膈面至盆底。一般掃描厚度為5mm。靜脈內(nèi)使用造影劑碘普羅胺的劑量為150-200ml，使用團(tuán)注，

推注的速率3-4m l/s，后面50-100ml推注速度為1m l/s，在注射造影劑45s之后開始啟動(dòng)掃描，掃描范圍依次為病變區(qū)、腹腔淋巴結(jié)、肝臟等及腹部其他區(qū)域。掃描后進(jìn)行閱片分析并進(jìn)行術(shù)前評(píng)估分期。并與術(shù)中術(shù)后臨床病理分期進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 分期判斷方法 胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)采用外科學(xué)第7版病理學(xué)分期的標(biāo)準(zhǔn) （人民衛(wèi)生出版社2011）。MSCT分期標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)（腫瘤侵犯胃壁標(biāo)準(zhǔn)）浸潤深度進(jìn)行MSCT的胃癌T分期[3]：⑴T1期：主要為局限于胃壁增厚，內(nèi)層強(qiáng)化不顯著，病灶下方低密度帶不明顯（低密度相當(dāng)于胃壁的粘膜下層和肌層）；⑵T2期：胃壁呈局限性增厚，低密度帶或低密度消失在強(qiáng)化病灶作用下，胃壁的漿膜層比較光滑，病灶周圍可見絮狀影和脂防間隙清晰；⑶T3期：病灶周圍鄰近的器官脂肪間和病灶處漿膜面呈模糊。⑷T4期：病灶處有結(jié)節(jié)樣改變和胃壁漿膜面模糊不清，或者侵犯鄰近的組織結(jié)構(gòu)。N分期：MSCT圖像上胃癌周圍的淋巴結(jié)以短軸>6mm和胃周外淋巴結(jié)>8mm視為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[4]；N0期為無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，Nl期為距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)腫大，N2期距原發(fā)腫瘤3cm以遠(yuǎn)處的淋巴結(jié)腫大[5]。

M分期：MO代表無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，M1表示有肝轉(zhuǎn)移、腹膜、腹壁的轉(zhuǎn)移、腹水等轉(zhuǎn)移的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件處理所有的數(shù)據(jù)。將術(shù)后病理分期作為判斷的金標(biāo)準(zhǔn)。診斷的評(píng)估用敏感度、特異度、準(zhǔn)確度來描述。

2 結(jié)果

本組176例胃癌患者CT表現(xiàn)：在胃癌T分期方面，依據(jù)MSCT總體診斷準(zhǔn)確者132例，準(zhǔn)確度為 75.00%（132/176）， 其中 T1期、T2期、T3期、T4期的準(zhǔn)確度分別為79.55%(140/176)、80.11%(141/176)、93.18%(164/176)、97.16%(171/176)。 MSCT 評(píng)價(jià)T期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度具體見表1。

N分期：在胃癌N分期方面的判斷，MSCT總體判斷準(zhǔn)確度為71.59%（126/176），其中N0期準(zhǔn)確度為89.20%(157/176)；N1期準(zhǔn)確度為 72.16%(127/176)；N2 期準(zhǔn)確度為 81.82%(144/176)。 MSCT評(píng)價(jià)N期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度具體見表2。

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M分期的判斷：MSCT總體判斷準(zhǔn)確度為94.89%（167/176），其中M0期準(zhǔn)確度為94.89%（167/176）；M1期準(zhǔn)確度為 94.89%（167/176）。MSCT評(píng)價(jià)M期與病理診斷的比較，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確度具體見表3。

3 討論

目前在我國胃癌發(fā)病率及死亡率位于惡性腫瘤的第一位[6]。胃癌的治療主要以手術(shù)為主要的綜合治療，術(shù)前根據(jù)腫瘤細(xì)胞對(duì)胃壁侵犯的程度、腫瘤是否浸出漿膜外、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、周圍的臟器是否有轉(zhuǎn)移等情況來判斷胃癌分期，為臨床治療方案的選擇、評(píng)估手術(shù)切除的范圍、對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估提重要依據(jù)[7]。所以對(duì)胃癌的準(zhǔn)確分期對(duì)其及時(shí)準(zhǔn)確的治療有著重要的指導(dǎo)意義。豈今為止，對(duì)胃癌的T分期診斷，最為準(zhǔn)確的是T3、T4分期[8]，而對(duì)于早期T1期胃癌，準(zhǔn)確診率稍低。本文176例胃腫瘤患者中，對(duì)T1期、T2期、T3期、T4期診斷的準(zhǔn)確度分別為79.55%、80.11%、93.18%、97.16%。其結(jié)果基本和Yang等人報(bào)道一致[5]。表明MSCT在胃癌的術(shù)前T分期中給醫(yī)生們提供較準(zhǔn)確的參考和提高對(duì)胃癌的診斷率有重要的意義。

針對(duì)T1期準(zhǔn)確度不高的原因探討，考慮早期胃癌表現(xiàn)多樣化，有隆起型、表淺型、潰瘍型，并且胃具有蠕動(dòng)性，由于胃的蠕動(dòng)會(huì)導(dǎo)致微小病變?cè)贛SCT下遺漏，和MSCT相比，T1以上的早期胃癌用胃鏡檢查具有一定的優(yōu)勢(shì)[9]。當(dāng)然，胃鏡也有一定弊端，粘膜下以及漿膜外的病變?cè)谖哥R下是無法發(fā)現(xiàn)的，也無法的觀察病變和周圍臟器之間的關(guān)系、腫瘤轉(zhuǎn)移到胃腔外臟器和周圍淋巴結(jié)的情況，而這種缺點(diǎn)，可以利用MSCT來彌補(bǔ)。對(duì)于T1期胃粘膜病變MSCT無法確診，可以利用胃鏡檢查來判斷。結(jié)合胃鏡和MSCT檢查結(jié)果，得出準(zhǔn)確的TNM分期診斷。本研究中T1-T4分期，有21例過低分期，有23例的過高分期，其主要的原因分析為：胃周的炎性反應(yīng)導(dǎo)致脂肪間隙模糊不清而判定為周圍組織有癌性浸潤；如果患者體型消瘦，脂肪層很薄，那么胃周的脂肪間隙也會(huì)模糊不清；在腫瘤早期的時(shí)候侵犯周圍組織，而血供不會(huì)出現(xiàn)明顯改變。

表1 MSCT評(píng)價(jià)T期與病理診斷的比較

表2 MSCT評(píng)價(jià)N期與病理診斷的比較

表3 MSCT評(píng)價(jià)M期與病理診斷的比較

胃癌的轉(zhuǎn)移途徑以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，胃癌術(shù)前評(píng)估、手術(shù)方案的選擇及預(yù)后的判斷均需要準(zhǔn)確的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況做依據(jù)[10]。而胃癌的N分期一直是個(gè)難題，文獻(xiàn)報(bào)道目前多種影像學(xué)檢查方法還是無法準(zhǔn)確判定胃癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。但影像技術(shù)學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，其準(zhǔn)確性也有了進(jìn)一步提高。此次研究中有11例N0被高估為N1，8例N1被低估為N0，17例N1高估為N2，14例N2被低估N1。N分期被低估主要原因是：癌腫周圍有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，邊界不清和癌腫融合在一起，或因?yàn)榛颊唧w型消瘦，胃體周圍的脂肪減少，在CT下難以辨認(rèn)清楚，對(duì)于特殊位置淋巴結(jié)和結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位組織無法識(shí)別。如果有炎性淋巴結(jié)腫大也有可能被誤診為N分期。

肝臟是胃癌轉(zhuǎn)移的最常見部位，其次為肺及腹膜腔[12]。本研究的M分期總體判斷準(zhǔn)確度為94.89%（167/176），其中M0期、M1期準(zhǔn)確度均為94.89%，提示MSCT對(duì)胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷準(zhǔn)確率較高。但也存在M分期高估或低估的情況，主要原因是微小轉(zhuǎn)移灶和腹膜上的轉(zhuǎn)移灶在CT圖像上較難準(zhǔn)確鑒別，需要增強(qiáng)掃描調(diào)整強(qiáng)化程度[13]。

此次研究中有胃癌患者176例，其中有2例T4N2M1患者，術(shù)前分期均低估了T3N1M0，行胃癌根治術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，我們應(yīng)用自制特色技術(shù)-全封閉持續(xù)負(fù)壓吸引，配合腸內(nèi)外營養(yǎng)治療，使得患者得以及時(shí)康復(fù)。

綜上所述，MSCT三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可以比較準(zhǔn)確的判斷胃癌的TNM分期，這對(duì)于評(píng)估胃癌的可切除性有重要的指導(dǎo)意義，有效地減少胃腸端吻合口瘺的發(fā)生，避免不必要的開關(guān)腹手術(shù)。因此，臨床上推廣MSCT對(duì)胃癌的術(shù)前分期有重要的意義。