暢婕 李瑤 高斌成 崔立春 杜建飛

710016 西安，長(zhǎng)安醫(yī)院腫瘤科

1 臨床資料

箭頭所示為右心房軟組織腫塊影圖1 患者超聲心動(dòng)圖

A：橫面；B：冠狀面；C：矢狀面；紅色十字中心所示心臟腫瘤呈放射性核素高度濃集分布圖2 患者PET-CT融合圖像

患者女性，29歲，因“咳嗽、咳痰1個(gè)月”于2016年12月24日入院。入院前1個(gè)月患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，未予重視。2016年12月24日因咳嗽、咳痰加重，伴活動(dòng)后胸悶、氣短，于我院門(mén)診就診，查體雙肺呼吸音粗，心界略向兩側(cè)擴(kuò)大，心率65次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。患者平車推入因體位原因拒絕行胸部X線片檢查，遂行胸部CT提示右心房?jī)?nèi)占位，凸向右室，考慮纖維瘤或黏液瘤；雙肺多發(fā)小片狀影；超聲心動(dòng)圖示右房、右室及部分右室流出道團(tuán)塊樣異常回聲，大小約89 mm×54 mm×43 mm，考慮新生物(圖1)；心臟磁共振成像示右心房巨大占位性病變，大小95 mm×74 mm×45 mm。遂以心臟占位收入院。既往體健，無(wú)腫瘤及相關(guān)疾病家族史。入院查體：體溫：36.6 ℃，脈搏60次/min，呼吸19次/min，血壓120/70 mmHg。PS體力狀況評(píng)分：2分，NRS疼痛評(píng)分：2分。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸動(dòng)脈無(wú)充盈，肝頸靜脈回流征(-)。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)一致，雙肺叩診呈清音，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常隆起及反常搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線外1.5 cm，第5肋間處，未觸及細(xì)震顫，心界略向兩側(cè)擴(kuò)大，心率60次/min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常。入院后于2016年12月27日行PET-CT示右心房區(qū)域不規(guī)則形軟組織影，累及上下腔靜脈，葡萄糖代謝增高，提示惡性病變，多考慮血管肉瘤(圖2)。2017年1月4日在全麻下行手術(shù)治療，術(shù)中因腫瘤侵犯包繞右側(cè)冠狀動(dòng)脈，故僅行減瘤術(shù)，術(shù)后仍有部分殘余腫瘤組織。術(shù)后病理免疫組化：AE1/AE3(-)，Bcl-2(+)，CD31(+)，CD34(+)，CD99(±)，D2-40 灶性(+)，ERG(+)，F(xiàn)8(+)，F(xiàn)53(+)，STAT6(-)，Vim(+)，Ki-67 標(biāo)記指數(shù)局部約80%。結(jié)合形態(tài)和免疫組化結(jié)果支持血管肉瘤診斷，考慮間葉組織來(lái)源腫瘤。2017年1月13日CT示心臟可見(jiàn)殘余病灶，未見(jiàn)轉(zhuǎn)移病灶。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速，下壁及廣泛前壁心肌缺血。2017年1月23日行紫杉醇+重組人血管內(nèi)皮抑制素(恩度)化療。化療結(jié)束后復(fù)查心臟CT示右心房、右心室區(qū)可見(jiàn)大片狀低密度影，大小約100 mm×82 mm×68 mm，與右心房、右心室壁分界欠清，上達(dá)升主動(dòng)脈右前方，右心房明顯擴(kuò)大，右心室結(jié)構(gòu)顯示欠佳，增強(qiáng)示病灶呈不均勻性強(qiáng)化，累及上下腔靜脈(圖3)。冠狀動(dòng)脈CT血管造影未見(jiàn)明顯異常。2017年2月20日以CT所見(jiàn)右心房、右心室區(qū)病灶為靶區(qū)行適形調(diào)強(qiáng)放療，54 Gy/30次?；颊咝呐K病灶穩(wěn)定，但之后出現(xiàn)頸、胸、腰骶骨及附件、左側(cè)坐骨、雙側(cè)髂骨以及雙肺、肝、脾、右側(cè)腎上腺區(qū)、淋巴結(jié)等多處轉(zhuǎn)移，行數(shù)次姑息性放療止痛，但病情進(jìn)展迅速，于2017年5月13日死亡。

2 討論

原發(fā)性心臟血管肉瘤(primary cardiac angiosarcoma)是原發(fā)性心臟惡性腫瘤中最常見(jiàn)的病理類型，發(fā)病年齡30～50歲，男性高于女性，約90%以上病變發(fā)生于右心房[1-2]。臨床癥狀多見(jiàn)呼吸困難、胸痛和心力衰竭，少見(jiàn)心包積液、腔靜脈梗阻、肺栓塞、咳血等，由于疾病初期尚未造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，故無(wú)明顯癥狀，易被忽視，且因其惡性程度高、進(jìn)展快、66%～89%的患者就診時(shí)已發(fā)生肺、肝、骨及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。超聲心動(dòng)圖是檢測(cè)心臟腫瘤的無(wú)創(chuàng)影像學(xué)診斷方法，能評(píng)價(jià)心臟各個(gè)腔室的形態(tài)和功能，并可準(zhǔn)確地觀察心

臟腫瘤的位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度并評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)。CT和磁共振成像主要顯示心臟腫瘤大小及與周圍臨近組織血管的關(guān)系，同時(shí)磁共振成像還可評(píng)估心臟功能和血流量，為手術(shù)方法的選擇提供依據(jù)。PET-CT是將CT解剖成像和PET功能成像相融合，既可反映腫瘤的功能代謝，以鑒別腫瘤的良惡性，又能顯示局部及全身的腫瘤侵犯及轉(zhuǎn)移程度，具有靈敏度高、特異性強(qiáng)及全身性的特點(diǎn)，對(duì)腫瘤的診斷、分期、治療都有重要作用。

由于原發(fā)性心臟血管肉瘤較為罕見(jiàn)，目前臨床上尚無(wú)規(guī)范的治療手段。如無(wú)明顯轉(zhuǎn)移或手術(shù)禁忌證，根治性手術(shù)為最重要的治療方法。無(wú)法手術(shù)切除的患者9～12個(gè)月的生存期僅僅為10%[4]，困擾手術(shù)治療最主要的問(wèn)題是腫瘤侵犯心肌、瓣膜及心包甚至冠狀動(dòng)脈。侵犯左側(cè)心臟是制約手術(shù)治療的主要問(wèn)題，所以手術(shù)完全切除的可能性較小，多為減瘤術(shù)，故效果并不令人滿意。且開(kāi)胸心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床多見(jiàn)于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)突發(fā)循環(huán)衰竭死亡。本例患者就診時(shí)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但因病灶包繞冠狀動(dòng)脈，腫瘤未完全切除，是隨后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)后差的高危因素。

術(shù)后輔助性化療，尚無(wú)明確統(tǒng)一的方案，臨床使用較多的藥物有阿霉素、異環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、氮烯唑胺等，近幾年紫杉類化療藥物在血管肉瘤的治療中顯示出較好的療效[5]。分子靶向藥物伊馬替尼、索拉非尼、貝伐珠單抗等均顯示出一定的臨床治療效果[6-8]。也有臨床試驗(yàn)比較發(fā)現(xiàn)多西他賽聯(lián)合貝伐單抗較多西他賽單藥化療未顯示出明顯的臨床效果[9]。我們?yōu)樵摶颊哌x用毒性反應(yīng)較輕且容易透過(guò)細(xì)胞膜的脂質(zhì)體紫杉醇和重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合化療，但化療結(jié)束后患者疾病出現(xiàn)快速進(jìn)展，化療失敗。

術(shù)后輔助性放療有助于提高局部控制率，降低復(fù)發(fā)率，改善生存期。血管肉瘤為放療抗拒性惡性腫瘤，目前對(duì)于放療抗拒性腫瘤需要較高劑量照射，但由于心臟及心肌細(xì)胞的特殊性使其對(duì)放療耐受性差，高劑量照射可能造成心臟本身及周圍組織明顯損傷，目前報(bào)道照射范圍為10～64 Gy，中位放療劑量為50 Gy[10]。本例患者術(shù)后針對(duì)局部復(fù)發(fā)病灶行三維適形調(diào)強(qiáng)放射治療，54 Gy/30次，放療期間患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，放療后病灶局部處于穩(wěn)定狀態(tài)，但發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

現(xiàn)有報(bào)道心臟血管肉瘤最長(zhǎng)生存期分別為84和64個(gè)月，而患者均接受了手術(shù)、放療、化療等綜合治療[11]。本例患者最初行減瘤手術(shù)治療，術(shù)后應(yīng)用紫杉醇酯質(zhì)體聯(lián)合抗血管生成藥物恩度(重組人血管內(nèi)皮抑制素)全身化療1周期，化療后患者心臟殘留病灶較前明顯增大，遂針對(duì)心臟病灶放療1程54 Gy/30次，放療后心臟病灶穩(wěn)定，但出現(xiàn)腰骶骨及附件、左側(cè)坐骨、雙側(cè)髂骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移及肝臟、脾臟、右側(cè)腎上腺缺轉(zhuǎn)移。本例患者雖行手術(shù)、化療、放療，但效果均差，可見(jiàn)心臟血管肉瘤惡性程度之高，總生存期僅為6個(gè)月。

A、B：箭頭所示為呈低密度的心臟腫瘤區(qū)，B中紅色線條勾勒出腫瘤輪廓；C：箭頭所示紅色區(qū)域?yàn)槟[瘤三維重建圖像圖3 患者心臟CT成像

點(diǎn)評(píng)本文報(bào)道了一例年輕心臟血管肉瘤病例，盡管采取了手術(shù)、放療、聯(lián)合化療等腫瘤綜合治療方法，但患者在短期內(nèi)發(fā)生心臟腫瘤病灶復(fù)發(fā)和全身轉(zhuǎn)移，只存活了半年，表明心臟血管肉瘤惡性程度高。

心腔內(nèi)占位的鑒別診斷應(yīng)考慮腫瘤、血栓、無(wú)菌性贅生物、感染性贅生物、免疫病相關(guān)的炎性壞死物、心腔內(nèi)正常殘留結(jié)構(gòu)(如下腔靜脈瓣、希氏網(wǎng)、右心房界嵴等)等。

在考慮心臟原發(fā)性腫瘤診斷時(shí)，應(yīng)首先除外惡性腫瘤心臟轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤的心臟轉(zhuǎn)移不少見(jiàn)，并遠(yuǎn)較原發(fā)性腫瘤多見(jiàn)，惡性腫瘤的右心轉(zhuǎn)移較左心為多，可導(dǎo)致右室流出道梗阻，轉(zhuǎn)移部位依次為：心包、心肌和心內(nèi)膜，心腔內(nèi)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移部位心包約占90%，心腔和心肌受累約為10%。單從超聲心動(dòng)圖觀察，本例患者右房占位巨大，很少會(huì)考慮除腫瘤以外的其他疾病，PET-CT證實(shí)心臟高代謝惡性病變，而全身其他部位未見(jiàn)代謝增高病灶，也表明了右房占位應(yīng)為心臟原發(fā)性惡性腫瘤，心臟磁共振成像有利于明確心臟占位與心臟組織及心外組織的關(guān)系，但本例中并未提供詳細(xì)描述。

心臟腫瘤提示惡性的因素包括遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、局部縱隔侵犯、瘤體快速生長(zhǎng)、血性心包積液、心前區(qū)痛，位于心臟右側(cè)或心房游離壁，兼有壁內(nèi)和腔內(nèi)部位證據(jù)，擴(kuò)展到肺靜脈等。而提示良性的特點(diǎn)為占位位于房間隔左側(cè)、生長(zhǎng)緩慢。黏液瘤為最常見(jiàn)的原發(fā)性心臟腫瘤，也是最常見(jiàn)的良性心臟腫瘤，86%發(fā)生在左房，最常附著部位為卵圓窩。最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤為血管肉瘤，其他的包括橫紋肌肉瘤、間皮瘤、纖維肉瘤等。

腔內(nèi)心臟原發(fā)惡性腫瘤常侵犯心肌等周圍組織，行手術(shù)治療多屬姑息性， 進(jìn)行部分切除解除梗阻，以期改善血流動(dòng)力學(xué)，術(shù)后放療或化療可能延長(zhǎng)生存期，但如何提高此類患者的生存率是需要進(jìn)一步臨床探索的問(wèn)題。對(duì)無(wú)浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移的心臟原發(fā)惡性腫瘤，心臟原位移植術(shù)可明顯提高長(zhǎng)期生存率。

本例中超聲心動(dòng)圖檢查只描述了右心房巨大團(tuán)塊回聲，未提供關(guān)于血流動(dòng)力學(xué)和心功能的詳細(xì)信息，而這是超聲心動(dòng)圖的優(yōu)勢(shì)，可以觀察三尖瓣有無(wú)梗阻，估測(cè)肺動(dòng)脈壓，如肺動(dòng)脈壓升高，尚應(yīng)懷疑有無(wú)肺栓塞。此外本例術(shù)前可考慮進(jìn)行超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影，從外周靜脈注射聲學(xué)造影劑，惡性腫瘤富含血管，瘤體內(nèi)可見(jiàn)造影劑微泡濃聚，良性腫瘤黏液瘤則少量造影劑微泡顯影，而血栓為負(fù)性顯影。此外，在術(shù)前可進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CT，以明確腫瘤血供與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系。最好能提供術(shù)前心電圖，以便比較術(shù)前術(shù)后的變化。

(北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 方理剛)

利益沖突：無(wú)