梁 航

（中南財經(jīng)政法大學公共管理學院，湖北 武漢 430073）

一、引言

隨著老齡化趨勢的增強，老年人患慢性疾病和失能失智的比例也快速增加。據(jù)全國老齡工作委員會辦公室發(fā)布的《全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況專題研究》統(tǒng)計，截至2010年底，中國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老人合計數(shù)量約為3300萬人，占總體老年人口19%。失能老人面臨著年老和失能的雙重障礙，迫切需要獲得外界的照料和護理，因此長期照料是許多失能老人家庭必須面對的問題。在我國，受“養(yǎng)兒防老”等傳統(tǒng)觀念的影響，失能老人通常由子女和配偶照料，但是隨著失能老人數(shù)量的增加、“四二一”家庭規(guī)模的增多、經(jīng)濟水平的提高，一些家庭會選擇請專門的保姆或者護工照顧失能老人，有的家庭則直接把失能老人安排到養(yǎng)老機構(gòu)生活，由機構(gòu)護理人員專門照料。失能老人作為一種弱勢群體，有沒有得到長期照料，哪些因素影響了失能老人的長期照料，失能程度和長期照料對老人的照料效果有何影響，如何建立和完善符合失能老人的照料體系，整合家庭、社區(qū)、機構(gòu)的照料資源，提升失能老人的生活質(zhì)量，本文將對這些問題進行討論和分析。

二、文獻綜述

目前關于對失能老人的研究，主要集中在失能老人長期照料的內(nèi)容、方式、影響因素、現(xiàn)狀幾個方面。在長期照料的內(nèi)容方面，各國的長期照料基本上都包括日常膳食起居的照料、醫(yī)療康復服務以及其他社會服務。在長期照料方式上，學界一般較為公認地將其分為正式照料（社區(qū)、機構(gòu)照料）與非正式照料（家庭照料）兩類。正式照料主要指醫(yī)療照料機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)護人員提供的照料服務；非正式照料則是指以家庭為主由非專業(yè)人員為老人提供的各類照料服務。Agree［1］、黃楓［2］認為正式照料會削弱甚至取代非正式照料，而 Bishop M［3］、蘇群等［4］認為正式照料不太可能代替非正式照料在老人照料中的地位。Li［5］指出正式照料系統(tǒng)與非正式照料系統(tǒng)之間是一種伙伴式的責任分擔關系與功能互補。在長期照料的影響因素方面，金卉［6］認為失能程度、代際支持和社會經(jīng)濟地位是影響照料方式選擇的主要因素。彭希哲等［7］基于安德森健康行為模型，發(fā)現(xiàn)老人對于長期照料服務的使用受制于政策環(huán)境、個人與家庭能力以及健康狀況等能力和需求要素。莊緒榮和張麗萍［8］、肖云和隨淑敏［9］研究失能老人居住選擇意愿的影響因素，發(fā)現(xiàn)失能老人的經(jīng)濟狀況和子女意愿對居住選擇有顯著影響。在失能老人照料安排的現(xiàn)狀方面，鐘仁耀［10］、朱晨迪和溫志強［11］認為大多數(shù)老年人依然不具備依靠市場化的運作來滿足長期照料服務需求的經(jīng)濟能力，需要提高社會成員參與度，整合養(yǎng)老模式資源。丁百仁和王毅杰［12］從經(jīng)濟貧困、社會貧困和心理貧困分析失能老人的幸福感，指出需要特別關注心理問題與調(diào)適，使他們保持積極、穩(wěn)定的情緒，促進其精神健康。

通過文獻回顧可知，學者對失能老人長期照料的內(nèi)容和方式已達成一致，但對正式化社會照料和非正式家庭照料這兩種照料方式的重要性展開了激烈討論，對長期照料的影響因素也有不同的分析結(jié)果。在對失能老人的現(xiàn)狀進行討論時，許多學者提出要解決失能老人家庭經(jīng)濟上的困難、關注失能老人的心理問題。雖然對失能老人的研究取得了很大進展，但是對于失能老人的照料效果研究較少。王述智和張仕平［13］認為，養(yǎng)老問題應該涵蓋“誰來養(yǎng)”（養(yǎng)老主體）、“養(yǎng)不養(yǎng)”（法律、道德問題）、“怎么養(yǎng)”（養(yǎng)老方式）和“養(yǎng)的怎么樣”（養(yǎng)老質(zhì)量）四個方面。本文采取這一思路，對失能老人的分析，不僅關注老人有沒有得到長期照料、照料的主體和方式是什么，還關注失能老人的照料效果，只有具體分析老人在不同失能程度下的境況，才能夠發(fā)現(xiàn)在長期照料的過程中存在的不足，從而完善長期照料服務，更好地讓失能老人得到關愛，度過安詳幸福的晚年。

三、研究設計

（一）數(shù)據(jù)來源

本文采用的數(shù)據(jù)是北京大學老齡健康與家庭研究中心2014年中國健康長壽調(diào)查（CLHLS）數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)調(diào)查涉及全國22個省、市、自治區(qū)，樣本包括7090位65歲以上老人。本研究只關注失能老人，根據(jù)國際上通用的卡茨（Katz）量表衡量老人是否失能，該量表測量的日常生活自理能力（ADL）6項指標為（洗澡、穿衣、吃飯、如廁、控制大小便和室內(nèi)走動）。根據(jù)國際通行法則，6項指標中至少有1項部分或完全不能自理屬于失能狀態(tài)。通過對數(shù)據(jù)進行整理和分析，刪除未失能老人的樣本，最終選取1299個樣本數(shù)進行分析。

（二）變量的選取

1.因變量的選取。本文的因變量是二分類變量（是否得到長期照料、長期照料的方式）和序次變量（長期照料的效果）。目前國際上對長期照料并沒有統(tǒng)一的定義，臺灣學者謝美娥［14］認為長期照料是指“對因失能而生活不能自理的老年人進行的一項長期的生活照料服務，包括日常活動輔助、心理慰藉、經(jīng)濟支持，而且一般是指6個月以上的服務”。

長期照料。根據(jù)問卷中“您目前6項日常生活活動中需要他人幫助時，誰是主要幫助者”分為非正式家庭照料和正式社會化照料。其中非正式家庭照料是指居住在家中或社區(qū)，由配偶、子女、親戚或鄰居朋友等人員提供的照料，往往這類人員沒有參加專業(yè)化的護理培訓，大多是無薪酬的照料；正式化社會照料是指居住在家中或社區(qū)，由家人雇傭保姆或者使用社區(qū)有償服務作為主要照料方式以及長期居住在養(yǎng)老機構(gòu)，由專業(yè)護理人員提供的有償照料服務。

照料效果。本文對應問卷中日常生活自理能力6項指標（洗澡、穿衣、吃飯、如廁、控制大小便和室內(nèi)走動）照料的天數(shù)，至少有一項照料的天數(shù)是超過六個月的，認為是得到了長期照料。照料效果采取問卷中E6－5問題“您認為您目前在六項活動中得到的這些幫助能夠滿足您的需要嗎？”回答有“完全滿足”“有基本滿足”“不滿足”三項。項的分值進行加總，7～10分的為輕度失能，11～14分的為中度失能，15～18分的為重度失能。

自身特征。包括性別、年齡、有無配偶、受教育年限。關于有無配偶，問卷中F4－1“您現(xiàn)在的婚姻狀況是？”這一問題的回答中，選項為“已婚，并與配偶住在一起”歸類為有配偶，將“已婚，但不與老伴住在一起”“離婚”“喪偶”“從未結(jié)過婚”歸類為沒有配偶。

家庭條件。包括存活兒女數(shù)、居住地、家庭年

表 1 因變量 y1、y2、y3 的描述性統(tǒng)計（N＝1299）

通過對因變量的描述性統(tǒng)計，目前我國失能老人有 86.37%得到了長期照料，13.63%沒有得到長期照料。在照料方式中，95%的失能老人被安排的是非正式化家庭照料，僅有5%的失能老人是正式化社會照料。在照料效果方面，失能老人的照料效果總體良好，有一半的失能老人對照料效果感到基本滿足，45.57%的失能老人感到完全滿足，對照料效果感到不滿足的失能老人只占到3.16%。

2.自變量的選取。核心自變量為失能程度、長期照料，自身特征變量為性別、年齡、有無配偶、受教育年限，家庭條件變量為存活兒女數(shù)、居住地、家庭年收入。

失能程度。采用國際通用法則，對ADL量表中老人需要幫助的項數(shù)劃分失能程度，其中有1～2項需要幫助定義為輕度失能，有3～4項需要幫助定義為中度失能，有5～6項需要幫助定義為重度失能。每個問題都有三個選項，第一選項值為1，第二選項值為2，第三選項的值為3，將六個選收入。存活兒女數(shù)和家庭年收入均為數(shù)值型變量。關于居住地，將居住在“城市”和“鄉(xiāng)鎮(zhèn)”的歸類為“城鎮(zhèn)”，將居住在“鄉(xiāng)村”的歸類為“農(nóng)村”。

（三）研究假設

由于老人的失能程度、自身特征和家庭條件不同，照料情況也并不一樣。有的老人因為輕度失能，只需要在洗澡等其他方面照料，接受的并不一定是長期照料，鑒于此，本文提出假設1：

H1：老人的失能程度越高，越會得到長期照料

在照料的過程中，由于老人失能程度、家庭情況的不同，長期照料安排也不一樣，有的家庭會對失能老人進行正式化的社會照料，有的家庭則會選擇非正式化的家庭照料，鑒于此，本文提出假設2：

H2：老人的失能程度對長期照料的方式選擇有著顯著影響

由于老人的失能程度不同，長期照料的安排不同，老人的照料效果也不一樣。受“養(yǎng)兒防老”“多子多福”等傳統(tǒng)觀念的影響，當前很多老人仍選擇家庭照料為主。失能老人在生活上必須依賴他人，在心理上也特別脆弱，這時的他們渴望親情，需要家人的照顧，希望親人的慰藉，因此他們大多數(shù)人理想的居住方式是與家人同住。鑒于此，本文提出假設3：

表2 自變量的賦值及影響方向預測

H3：失能程度、長期照料對失能老人的照料效果有顯著影響

四、實證結(jié)果分析

（一）失能程度與長期照料

為了分析失能程度對失能老人長期照料的影響，以失能老人是否得到長期照料作為因變量，失能程度作為自變量，構(gòu)建二元Logistic回歸模型，并且逐步加入控制變量自身特征與家庭條件進行考察。如表3所示，失能老人的失能程度對是否得到長期照料有顯著影響，性別、年齡、存活兒女數(shù)這三個變量通過了顯著性檢驗，男性得到長期照料的發(fā)生比是女性的67.6%，隨著年齡的增加，老人的器官逐漸衰退，身體機能在慢慢弱化，越需要得到長期照料。由此驗證了假設一：老人的失能程度越高，越會得到長期照料。存活兒女數(shù)是老人是否得到長期照料的重要變量，家庭的功能雖然在逐漸弱化，但是傳統(tǒng)家庭觀念在人們心中根深蒂固，老人生病一般是家人照料，子女多的失能老人得到長期照料的發(fā)生比是無子女老人的110.2%。

（二）長期照料方式的影響因素

通過表3可知，失能老人長期照料方式的影響因素主要是年齡、有無配偶、受教育程度、存活兒女數(shù)、家庭年收入和居住地。失能程度沒有通過顯著性檢驗，由此推翻假設二：老人的失能程度對長期照料的方式選擇有著顯著影響。老人在失能后，首先面臨的是照料問題，到底是進行非正式化的家庭照料還是選擇正式化的社會照料，并不只是看老人的失能程度，往往需要一家人來討論、決定。有子女的家庭，特別是子女較多的失能老人家庭，選擇正式化社會照料的發(fā)生比越低，兩者呈反向關系。年齡越大，選擇正式化社會照料的發(fā)生比越低，老人越偏向非正式化家庭照料。有無配偶對失能老人的長期照料方式選擇有著顯著的影響，有配偶的老人選擇正式化社會照料的發(fā)生比為27.5%。家庭年收入越高，失能老人越傾向正式化社會照料，因為正式化社會照料需要支付一定的報酬，經(jīng)濟條件一般的失能家庭難以支付。受教育程度越高的老人，越偏向于選擇正式化社會照料。

（三）失能程度、長期照料與照料效果

如表3所示，失能程度對失能老人的照料效果產(chǎn)生了顯著的影響，失能程度越高，老人的照料效果越差，長期照料對失能老人的照料效果也產(chǎn)生了顯著的影響，正式化社會照料與失能老人的照料效果呈負相關，非正式化家庭照料所產(chǎn)生的照料效果要明顯好于正式化社會照料所產(chǎn)生的效果，由此驗證了假設三：失能程度、長期照料對失能老人的照料效果有顯著影響。年齡、存活兒女數(shù)、家庭年收入這三個變量與照料效果呈顯著的正相關，兒女越多，對失能老人來說意味著多了照顧者，且老人一般隨著年齡的增加，更容易獲得滿足，因此年齡越大，老人的滿足程度越高，照料效果也越好。家庭收入越高，經(jīng)濟條件越好，越能夠滿足失能老人的需求，照料效果也越好。

表3 Logistic模型和Ordinal Logistic模型的參數(shù)估計

五、討論與解釋

通過對實證結(jié)果進行分析，失能程度對失能老人是否得到長期照料有著顯著的影響，影響長期照料方式的主要因素是年齡、有無配偶、受教育程度、存活兒女數(shù)、家庭年收入、居住地，失能程度對長期照料的方式選擇沒有顯著影響。有無配偶、年齡和存活兒女數(shù)與正式化社會照料呈顯著的負相關，這說明老人隨著年齡的增長，在有子女且子女較多的情況下，更愿意選擇家庭照料，而受教育程度、家庭收入、居住地與正式化社會照料呈顯著正相關，這可能是收入越高的家庭，有經(jīng)濟能力將老人送進養(yǎng)老機構(gòu)進行照顧。城鎮(zhèn)地區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)較多，城鎮(zhèn)居民把失能老人安排到養(yǎng)老機構(gòu)有更多的資源與條件。

在分析完失能老人是否得到長期照料后，還應該關注失能老人照料的主體。從失能老人長期照料的方式來看，只能發(fā)現(xiàn)選擇非正式化家庭照料的失能老人占比為95%，正式化社會照料的失能老人占比為5%。但是，家庭照料還能進一步細分，根據(jù)照料主體，本文將失能老人照料主體分為：配偶照料、后人（子女、兒媳、女婿、孫子女）照料、保姆照料、社會照料這四大主體。照料主體與照料效果的交叉表如表4所示。從中得知，非正式化家庭照料中，配偶照料效果較好，在182個由配偶照料的失能老人中，有79位老人照料效果較好，感到完全滿足，不滿足的只有13人，只占這個人群的7.14%。失能老人的后代（兒子兒媳、女兒女婿、孫子女）占到家庭照料的85.12%，在1041位由后代照料的失能老人中，感到不滿足的只占這個人群的2.31%，完全滿足的占比為46.97%，可見后代照料對失能老人的照料效果也較好。由保姆照料的失能老人有49人，占總樣本的3.78%，老人大多感到基本滿足，照料效果整體一般。由社會照料的失能老人只有24人，占總樣本的1.85%。并且老人感到基本滿足的居多，完全滿足的只有4人，可見保姆照料和社會照料的效果遠不如非正式化的家庭照料。

表4 失能老人照料主體與照料效果交叉分析表

從照料效果來看，影響失能老人照料效果的主要因素是失能程度、長期照料方式、性別、年齡、存活兒女數(shù)和家庭年收入。失能程度對照料效果有著非常顯著的影響，失能程度越高，老人的照料效果越差，二者呈負相關。當老人失能后，行動不便，生活需要他人照料，老人對待生活的態(tài)度也很容易受到身體狀況的影響。失能意味著老人部分或全部失去了生活自理能力，只有依靠他人的幫助才能完成日?；顒?，很多失能老人飽受病痛折磨，身體和心理都受到不同程度的影響，這必然會影響老人的照料效果。

正式化社會照料與失能老人的照料效果呈負相關，正式化社會照料所帶來的較好照料效果發(fā)生比遠遠小于非正式化家庭照料。產(chǎn)生這種結(jié)果的原因可能是傳統(tǒng)的“養(yǎng)兒防老”“多子多福”觀念在人們心中根深蒂固，家人常常陪伴在老人身邊，對老人的身體狀況和生活習慣更加了解，因此非正式化家庭照料自然是很多失能老人的首選。當前，我國正式化社會照料還存在一定的局限性，社區(qū)照料和機構(gòu)照料發(fā)展還不完善，社區(qū)養(yǎng)老還只是家庭養(yǎng)老的一種補充而不是主要方式，機構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展也遠遠滯于社會經(jīng)濟的發(fā)展，難以滿足人們的需求。機構(gòu)照料是一種市場服務行為，昂貴的照料費用使得普通家庭難以支付。由于照料服務具有信息不對稱和公共產(chǎn)品的特點，照料服務的市場化在實現(xiàn)資源的有效配置方面還存在一定的局限性。這些因素導致了正式化社會照料還難以被失能老人家庭接受。

存活兒女數(shù)和經(jīng)濟狀況對老人的照料效果產(chǎn)生顯著的影響。從失能老人的照料情況來看，子女及其配偶是失能老人照顧責任的主要承擔者。經(jīng)濟條件在失能老人的照料安排中起著重要的作用，較富裕的家庭有更多可利用的資源來滿足老人的需求。而貧困家庭的失能老人選擇方式單一，多數(shù)情況下是被安排，照料效果必然會受到影響。張文娟和魏蒙［15］在其研究中也指出，收入狀況越好的老年人客觀上具有越高的購買力，則潛在需求轉(zhuǎn)為有效需求的能力越大。

六、結(jié)論與建議

首先，非正式家庭照料仍是當前失能老人家庭的主要照料模式。隨著“四二一”家庭規(guī)模數(shù)量的增多，市場化的養(yǎng)老服務逐漸興起，家庭照料功能的確在不斷弱化，但不能由此推斷家庭養(yǎng)老不再是養(yǎng)老模式的主要選擇。失能老人特別是高齡失能老人還都有幾個子女，在發(fā)揮家庭提供生活照料服務方面有著廣泛的社會現(xiàn)實基礎。無論從照料需求、情感維系還是從文化傳承的角度，家庭仍是失能老人的生活棲息地和心靈歸屬所。因此，提倡“愛老敬老”，弘揚傳統(tǒng)孝道，發(fā)揮家庭在養(yǎng)老方面的獨特優(yōu)勢有著重要意義。重視家庭在失能老人生活照料方面的作用，并不是否認發(fā)展社會化養(yǎng)老服務的必要性，完善的養(yǎng)老服務體系應該是既有非正式化家庭養(yǎng)老，又有正式化社會養(yǎng)老。這兩種服務并不是完全替代、此消彼長，而是互為補充、同步發(fā)展，共同構(gòu)建了完整的“以長者為核心”的養(yǎng)老服務體系。

其次，要針對老人的失能程度妥善安排照料方式，照料的內(nèi)容和形式應該更加多元化。失能老人由于身體狀況千差萬別，對照料安排的需求也會不同。但是失能老人家庭往往忽視老人的主觀感受，老人處于被動選擇甚至是被安排的狀態(tài)，這在一定程度上影響了照料效果。機構(gòu)養(yǎng)老在當前處于兩個極端，一個是價格非常昂貴的高端養(yǎng)老機構(gòu)，另一個是價格低廉，主要面向低保戶、五保戶等群體的養(yǎng)老機構(gòu)，市場上的護理人員也大多沒有受過正規(guī)培訓，難以滿足失能老人的要求。隨著我國獨生子女家庭父母的逐漸老去，養(yǎng)老機構(gòu)存在巨大的市場。正式化社會照料應該提供“橄欖形”的養(yǎng)老服務，呈現(xiàn)低、中、高三個檔次，滿足不同失能程度的老人多元化、個性化的需求。

最后，相關部門要加大對貧困失能老人家庭的扶持力度。我國一部分家庭陷入貧困的主要原因是因病致貧和因病返貧，失能老人家庭的照料者面臨著日常工作和照顧老人的雙重壓力，有的照料者為了照顧老人甚至辭掉工作。特別是農(nóng)村地區(qū)的失能老人，老人月收入普遍偏低，家庭經(jīng)濟狀況較差，應該得到更多的關注與扶持。有關部門要積極做好失能老人的優(yōu)待工作，對生活長期不能自理、經(jīng)濟困難的老年人，根據(jù)失能程度等情況給予護理補貼和養(yǎng)老津貼。同時，要大力發(fā)揮社區(qū)對失能老人家庭的幫助作用，加大對社區(qū)居家養(yǎng)老服務的投入力度，努力提升社區(qū)養(yǎng)老服務質(zhì)量，建立以居家為基礎，社區(qū)為依托，機構(gòu)為支撐的養(yǎng)老服務體系。