劉 杰

(山東省日照市婦幼保健院，山東 日照 276800)

老年癡呆癥是一種發(fā)生于老年前期及老年期的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，患者以記憶力逐漸衰退、認(rèn)知功能障礙、生活自理能力逐漸喪失、精神行為異常以及人格改變等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重?fù)p害老年人的身體健康，是導(dǎo)致老年人死亡的主要病因之一[1]。目前，西醫(yī)對老年癡呆癥的治療主要以藥物治療、免疫治療及運(yùn)動治療為主，雖可一定程度改善患者的記憶能力、認(rèn)知障礙及生活自理能力，但仍無法阻止或逆轉(zhuǎn)病程的發(fā)展，整體療效欠佳[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為老年癡呆癥是一種全身性疾病，其病位在腦，并與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切關(guān)聯(lián)。本病基本病機(jī)為髓海不足、神機(jī)失用，治療應(yīng)以益髓增智、醒腦開竅為法。針刺具有扶正祛邪、調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，用于治療老年癡呆癥可促進(jìn)患者智能和社會活動功能的恢復(fù)，同時(shí)無毒副作用，對本病的治療具有較大的潛能[4]。2015年5月—2016年5月筆者觀察了常規(guī)西醫(yī)治療聯(lián)合靳三針對老年癡呆癥患者認(rèn)知功能、生活自理能力、精神病理癥狀、P300認(rèn)知電位及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院上述時(shí)期收治的老年癡呆癥患者70例，西醫(yī)診斷參照《神經(jīng)病學(xué)》[5]中標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)心理學(xué)檢查顯示患者情節(jié)記憶受損；②磁共振成像(MRI)檢查顯示顳葉萎縮，海馬體積縮小，腦室系統(tǒng)變大；③簡易智力狀況檢查量表(MMSE)[6]評分為6～20分；④認(rèn)知功能受損在6個(gè)月以上；⑤日常生活能力量表(ADL)[7]評分不足60分。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[8]對肝腎虧虛證的規(guī)定，主癥：智能減退，表情呆板、木訥；次癥：耳聾，耳鳴，眩暈，倦怠乏力；舌脈：舌苔薄白，舌淡嫩，脈弱。年齡60～80歲，臨床癡呆等級量表(CDR)評定為輕度癡呆(CDR=1.0)或中度癡呆(CDR=2.0)，病程≥6個(gè)月，入院前2周內(nèi)未采用促智藥和鈣通道阻滯藥物等進(jìn)行治療，患者家屬同意參加本次研究并簽署知情同意書。排除合并心肝腎系統(tǒng)、造血系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者，合并其他影響認(rèn)知功能評估的疾病者，由其他腦器質(zhì)性病變導(dǎo)致的智能損害以及由精神障礙等引發(fā)的假性癡呆者，老年人良性健忘癥者。按照隨機(jī)對照原則分為2組，每組35例：觀察組男19例，女16例；年齡 60～79(69.1±4.4)歲；病程2～8(4.1±0.8)年。對照組男20例，女15例；年齡61～80(68.9±4.3)歲；病程3～8(4.2±0.7)年。2組性別、年齡及病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法 對照組給予鹽酸多奈哌齊片(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030472，規(guī)格：5 mg)睡前口服，5 mg/次，1次/d；尼莫地平片(陜西京西藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H61022173，規(guī)格：20 mg)口服，20 mg/次，3次/d；均連服8周。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予靳三針聯(lián)合針刺手法治療，取穴顳三針、腦三針、智三針、四神針、神門，腎精虧虛型加腎俞、太溪；合并語言障礙者加舌三針，合并高血壓或中風(fēng)后遺癥者加太沖、曲池。選擇一次性無菌針灸針(蘇州天協(xié)針灸器械有限公司生產(chǎn))，顳三針(耳尖直入發(fā)跡上方2寸，同一水平線前后旁開1寸)：三針針尖垂直向下平刺，深約1寸，針刺手法采用平補(bǔ)平瀉法，頭面部出現(xiàn)脹或麻感為度，留針1 h；腦三針(腦戶、雙腦空)：患者取坐位，三針向皮下平刺，深0.8～1寸，針刺手法采用疾徐補(bǔ)瀉法之“徐”補(bǔ)法，進(jìn)針需緩慢，退針需輕快，針感出現(xiàn)脹或麻感為宜，留針1 h；智三針(神庭、雙本神)：患者取仰臥位，三針向皮上平刺，深0.8～1寸，針刺手法采用疾徐補(bǔ)瀉法之“徐”補(bǔ)法，進(jìn)針需緩慢，退針需輕快，針感出現(xiàn)脹或麻感為宜，留針1 h；四神針：四針針尖均背離百會寸半并各向四周平刺，針刺手法采用平補(bǔ)平瀉法，針感向四周放射出自然酸脹感為宜，留針1 h；神門：緩慢直刺0.3～0.5寸，針刺手法采用疾徐補(bǔ)瀉法之“徐”補(bǔ)法，進(jìn)針需緩慢，得氣后三進(jìn)，退針需輕快，行針1 min，間隔15 min捻轉(zhuǎn)1次，手部出現(xiàn)酸、脹、痹感為宜，留針30 min；太溪：針刺手法采用熱補(bǔ)法，左手拇指緊按針穴，右手持針刺入穴內(nèi)，左手加重按力，右手拇指連續(xù)向前捻按3～5次，針尖沿感應(yīng)部位連續(xù)重插輕提3～5次，拇指繼續(xù)向前連續(xù)捻按3～5次，針尖頂住針感部位，促進(jìn)針下繼續(xù)沉緊，直至產(chǎn)生熱感、脹感、酸感，留針30 min，緩慢拔出針，以干棉花快速壓住針穴；腎俞：患者取俯臥位，針刺手法采用熱補(bǔ)法，方法同針刺太溪穴；舌三針：患者取仰臥位，針刺手法采用疾徐補(bǔ)瀉法之“徐”補(bǔ)法，緩慢進(jìn)針，得氣后三進(jìn)，退針輕快，患者產(chǎn)生酸、脹、麻等針感后停止進(jìn)針；曲池：針刺手法采用涼瀉法，左手拇指按壓針穴，右手持針刺入穴內(nèi)，得氣后，左手減輕按壓力，右手拇指連續(xù)向后捻提3～5次，等待針下沉緊，針尖沿感應(yīng)部位連續(xù)輕插重提3～5次，拇指繼續(xù)向后連續(xù)捻按3～5次，針尖頂住針感部位守氣，針緩慢向下滑，直至產(chǎn)生涼感、重感、酸感和麻感，留針時(shí)間視具體病情而定，出針后針穴無需干棉花按壓；太沖：針刺手法采用涼瀉補(bǔ)法，方法同針刺曲池穴。以上針刺2次/周，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能評估：治療前后采用MMSE量表和阿爾茨海默病認(rèn)知功能評價(jià)量表(ADAS-cog)評估患者認(rèn)知功能情況，MMSE主要包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、延遲記憶、語言、注意力及計(jì)算力、即刻記憶、視空間等30項(xiàng)內(nèi)容，分值越高表示認(rèn)知功能越高；ADAS-cog主要包括12個(gè)方面，分值越高表示認(rèn)知損傷越嚴(yán)重。②生活自理能力：治療前后采用ADL量表評估患者生活自理能力，主要包括軀體生活自理能力和工具性日常生活自理能力，分值越高表示自理能力越強(qiáng)。③精神病理癥狀：治療前后采用神經(jīng)精神科量表(NPI)評估患者精神和行為情況，主要包括12個(gè)精神行為癥狀，得分越高表示精神行為癥狀越嚴(yán)重。④P300認(rèn)知電位：治療前后使用肌電圖/誘發(fā)電位儀檢測認(rèn)知誘發(fā)范圍P300，記錄P300峰潛伏期和P300波幅。⑤氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測：分別取患者治療前后空腹外周靜脈血，經(jīng)處理后，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)及丙二醛(MDA) 水平。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后MMSE評分和ADAS-cog評分比較 治療前，2組MMSE評分和ADAS-cog評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后，2組MMSE評分均顯著升高(P均<0.05)，ADAS-cog評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后MMSE評分和ADAS-cog評分改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后MMSE評分和ADAS-cog評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后ADL評分和NPI評分比較 治療前，2組ADL評分和NPI評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后，2組ADL評分均顯著升高(P均<0.05)，NPI評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后ADL評分和NPI評分改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后ADL評分和NPI評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后P300認(rèn)知電位比較 治療前，2組P300峰潛伏期和P300波幅比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療后，2組P300峰潛伏期均顯著降低(P均<0.05)，P300波幅均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組治療后P300認(rèn)知電位改善情況均明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后P300認(rèn)知電位比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較 治療前，2組血清GSH-Px、SOD及MDA水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組血清GSH-Px和SOD 水平均顯著升高(P均<0.05)，MDA 水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后氧化應(yīng)激指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

隨著全球老齡化進(jìn)程的加劇，老年癡呆發(fā)病率逐年上升，其已成為繼癌癥和腦血管疾病外，威脅人類健康的“第三大殺手”[9-10]。目前病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者腦內(nèi)存在大量β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積和Tau蛋白過度磷酸化，并在海馬區(qū)和新皮層的神經(jīng)元中形成神經(jīng)纖維纏結(jié)，導(dǎo)致神經(jīng)元功能丟失和腦組織功能損傷，進(jìn)而產(chǎn)生一系列癡呆癥狀表現(xiàn)[11]。大量臨床研究顯示，氧化應(yīng)激能夠抑制體內(nèi)蛋白酶和吞噬細(xì)胞對受損蛋白的清除作用，使得腦內(nèi)錯(cuò)誤折疊蛋白增加，腦內(nèi)Aβ和Tau蛋白積聚，最終產(chǎn)生腦內(nèi)病理性損傷[12]。在人體氧化應(yīng)激反應(yīng)中，GSH-Px能夠?qū)⒍拘暂^高的過氧化物還原為無毒的羥基化合物，從而降低氧化應(yīng)激反應(yīng)對組織細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)功能的損害；SOD是機(jī)體內(nèi)存在的超氧自由基清除因子，能夠清除新陳代謝過程中產(chǎn)生的自由基等有害物質(zhì)；MDA可用于評價(jià)自由基的水平和氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度。李虹[13]研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)高自由基水平能夠加速細(xì)胞膜脂質(zhì)的過氧化速度，最終導(dǎo)致神經(jīng)元的死亡和細(xì)胞膜的損傷。李海龍等[14]發(fā)現(xiàn)老年癡呆模型大鼠的血清GSH-Px和SOD水平明顯低于正常大鼠，并認(rèn)為清除體內(nèi)多余自由基有助于改善和恢復(fù)老年癡呆患者臨床癥狀和認(rèn)知功能。

老年癡呆癥屬中醫(yī)“呆病”“善忘”等范疇，中醫(yī)認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，虛證者主要表現(xiàn)為神氣不足，面色無華，形體消瘦以及言行遲弱；實(shí)證者主要表現(xiàn)為情志、性格明顯改變、智能減退、表情呆滯，以及由風(fēng)火、瘀血、痰濁等實(shí)邪引發(fā)的相應(yīng)證候。老年癡呆癥者在臨床上以虛實(shí)夾雜者多見，或表現(xiàn)為正虛為主，兼有實(shí)邪，或表現(xiàn)為實(shí)邪為主，兼有正虛。治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)虛扶正、養(yǎng)腦充髓治其本，開郁化痰、平肝瀉火、活血通竅治其標(biāo)。靳三針是以著名老中醫(yī)學(xué)家靳瑞教授之名命名，其簡單易學(xué)且實(shí)用有效，已被臨床用于治療多種疾病，療效顯著，深得眾多針灸醫(yī)生推崇[15]。本研究所選主穴為顳三針、智三針、腦三針、四神針和神門，其中顳三針位于頭顳部，顳Ⅰ針通過角孫穴(手、足少陽之會)和率谷穴(足太陽、少陽之會)；顳Ⅱ針通過曲鬢穴(足太陽、少陽之會)和懸厘穴(手足少陽與陽明之會)；顳Ⅲ針通過天沖穴(足太陽、少陽之會)，本組穴位是臨床為中風(fēng)偏癱患者專設(shè)的穴位，療效可靠。智三針穴位為神庭和雙本神，皆位于前頭部，本組穴位皆位于大腦顳葉表面的頭皮層，大腦顳葉主統(tǒng)情感智力，故智三針常被臨床用于治療智力和情感障礙等疾病。腦三針經(jīng)由穴位為腦戶穴和兩側(cè)腦空穴，本組穴位常用于治療弱智、腦癱和運(yùn)動失調(diào)類疾患。四神針因在百會前后左右旁各開1寸處得四穴而命名，又稱四神聰，是臨床治療智力低下、精神障礙、頭疼等疾病的常用穴位；神門是手少陰心經(jīng)之原穴，心藏神，故神門穴常用于治療神志類疾病，如健忘、失眠、神經(jīng)衰弱、癲癇等。以上諸穴互相配伍，共奏益髓增智、醒腦開竅、活血通絡(luò)之功。此外，針灸作為一種“術(shù)”，除需選穴恰當(dāng)外，施術(shù)方法亦十分重要。正如清朝李守先指出“針灸之難，難不在穴，在手法耳”。靳三針非常重視傳統(tǒng)的針刺手法，具體分為入針、行針和補(bǔ)瀉三方面。入針是針刺治療的第一步，緩慢捻轉(zhuǎn)進(jìn)針法是靳三針獨(dú)有的入針手法[16]，該手法強(qiáng)調(diào)一觸、一快和一慢。進(jìn)針后應(yīng)力求得氣，如果入針后無法得氣，則應(yīng)采取行針手法，促使其得氣。得氣后應(yīng)采用適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法，方能實(shí)現(xiàn)針灸補(bǔ)虛瀉實(shí)、調(diào)和陰陽、疏經(jīng)通絡(luò)的治病目的。由此可見，針刺手法在靳三針治療過程中占據(jù)十分重要的地位。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的認(rèn)知功能相關(guān)評分、生活自理能力評分及精神病理癥狀各項(xiàng)評分的改善狀況均顯著優(yōu)于對照組，提示靳三針聯(lián)合西醫(yī)治療能夠切實(shí)提高老年癡呆患者的認(rèn)知功能和生活自理能力，改善患者精神病理癥狀，提高患者生活質(zhì)量。此外，觀察組治療后的P300 認(rèn)知電位檢測結(jié)果也證實(shí)了靳三針聯(lián)合西醫(yī)有助于改善老年癡呆患者的認(rèn)知功能。在機(jī)體氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測中，觀察組治療后血清GSH-Px、SOD及MDA水平改善情況均顯著優(yōu)于對照組，提示靳三針聯(lián)合西醫(yī)治療能夠調(diào)節(jié)患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低過度氧化應(yīng)激反應(yīng)對組織細(xì)胞的損害，有助于保護(hù)和改善患者腦神經(jīng)功能。

總之，靳三針聯(lián)合針刺手法能夠改善患者體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)紊亂，提高患者認(rèn)知功能和生活自理能力，改善患者臨床精神病理癥狀，療效確切，值得臨床推廣。