孔祥芳,王彩娟,樊麗芳,肖 娟

(1. 河北省定州市人民醫(yī)院，河北 定州 073000;2. 河北省石家莊市中醫(yī)院，河北 石家莊 050000;3. 河北省陽原縣中醫(yī)院，河北 陽原 075800)

腦梗死是指局部腦組織由于血流減少或中斷導(dǎo)致的缺血低氧性壞死，以丘腦型壞死最為多見，占全部腦梗死的60%～80%[1]。急性丘腦梗死作為腦梗死的一種，具有發(fā)病迅速、病情復(fù)雜、預(yù)后較差的特點(diǎn)，其總死亡/殘疾率為33.4%～44.6%[2]。根據(jù)中國急性腦缺血性腦卒中診治指南，其主要治療方法是溶栓，但具有溶栓時(shí)間窗限制,且再通率有個(gè)體差異,且費(fèi)用昂貴[3]。因此臨床亟須尋求一種簡便效廉的治療方法。本研究觀察了針灸辨證治療急性丘腦梗死療效，并探討了相關(guān)機(jī)制，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2016年2月—2017年2月定州市人民醫(yī)院收治的75例急性丘腦梗死患者為研究對象，均符合《中醫(yī)內(nèi)科急癥診療規(guī)范》[4]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦MRI檢查證實(shí)丘腦梗死或包括其他區(qū)域的丘腦梗死,發(fā)病時(shí)間超過4.5 h；均于急性期(小于7 d)行腦DWI及腦CTA或頸部增強(qiáng)CTA或頭顱磁共振血管造影(MRA)檢查。參考文獻(xiàn)[5]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥如房顫、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、擴(kuò)張型心肌病、近期充血性心力衰竭、瓣膜病變等易發(fā)生心源性栓塞者，由動(dòng)脈炎或變態(tài)反應(yīng)性疾病等非動(dòng)脈粥樣硬化引起腦動(dòng)脈狹窄和閉塞者，在CTA檢查之前已接受動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者。將75例患者隨機(jī)分為觀察組(38例)及對照組(37例)，2組性別、年齡、辨證分型、合并疾病情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對照組給予西醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療，包括予前列地爾改善腦循環(huán)，阿司匹林抑制血小板聚集，依達(dá)拉奉保護(hù)神經(jīng)等對癥治療措施。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用針灸治療，取穴為百會、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)，肝陽暴亢者加太沖、太溪，風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐隆、曲池，痰熱腑實(shí)者加內(nèi)庭、豐隆，氣虛血瘀者加足三里、氣海，陰虛風(fēng)動(dòng)者太溪、風(fēng)池。每次取7～8個(gè)穴位，用75%乙醇對相關(guān)部位進(jìn)行常規(guī)消毒，快速進(jìn)針，以平補(bǔ)平瀉法行針，左右捻轉(zhuǎn)針身，幅度為360°，頻率為90～120次/ min，得氣后留針約20 min，取針后，點(diǎn)燃艾條，對準(zhǔn)施灸部位，距離0.5～1寸進(jìn)行熏烤，一般每處灸5～10 min，至皮膚稍起紅暈為度。灸主穴及其配穴。每日針刺1次，艾灸1次。2周為1個(gè)療程，2組均于治療1個(gè)療程后進(jìn)行療效評價(jià)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分減分率評定療效。基本痊愈：神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少≤17%?；救?顯著進(jìn)步+進(jìn)步為總有效。

1.3.2血清白細(xì)胞介素-18(IL-18)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)水平 在治療前及治療第14天后，晨起空腹采患者靜脈血3 mL，室溫放置30 min后，1 000 r/min離心15 min，留取血清，置-4 ℃冰箱內(nèi)待測，采用德國生產(chǎn)的OLYMPUS AU2700全自動(dòng)生化分析儀檢測LDL水平，使用美國Rnd公司ELISA試劑盒測定LP-PLA2、IL-18水平。

1.3.3頸動(dòng)脈硬化斑塊指標(biāo) 于患者治療前及治療14 d后，采用PHILIPS SO-NOS5500型彩色超聲診斷儀行雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈超聲檢查，測量頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中層厚度 (CAIMT)、內(nèi)膜斑塊面積，統(tǒng)計(jì)易損斑塊發(fā)生例數(shù)。

1.3.4中醫(yī)癥狀積分量表評分 使用中醫(yī)癥狀積分量表[6]對患者偏癱、昏迷、頭痛、嘔吐4個(gè)癥狀進(jìn)行積分評定，按照癥狀嚴(yán)重程度計(jì)分，無癥狀為0分，輕度為2分，中度為4分，嚴(yán)重為6分。

1.3.5不良反應(yīng) 記錄2組期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后IL-18、LDL、Lp-PLA2水平比較 治療前2組IL-18、LDL、Lp-PLA2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療2周后2組上述指標(biāo)水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后IL-18、LDL、Lp-PLA2水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢查情況比較 治療2周后2組CAIMT、內(nèi)膜斑塊面積均顯著降低(P均<0.05)，有易損斑塊例數(shù)明顯減少(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊超聲檢查情況比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療前2組偏癱、昏迷、頭痛、嘔吐積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療2周后2組上述癥狀積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

表5 2組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

急性丘腦梗死是臨床危急重癥，近年來其發(fā)病率、病死率和致殘率呈現(xiàn)出增高趨勢，對中老年人的健康造成了嚴(yán)重威脅[7]。本病一旦經(jīng)臨床確診應(yīng)立即搶救，予溶栓、抗纖治療，并積極改善腦血循環(huán)，恢復(fù)局部缺血區(qū)灌注，但具有療效不穩(wěn)定且容易復(fù)發(fā)的缺點(diǎn)。研究表明，存活者中40%以上可復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)次數(shù)越多病死率和致殘率越高[8]。雖然動(dòng)脈粥樣硬化是急性腦梗死發(fā)生的最主要病因，但是炎癥在促進(jìn)這一過程中也發(fā)揮了重要作用。IL-18是一種多效能炎性因子，可導(dǎo)致缺血區(qū)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進(jìn)一步加速急性腦梗死病情的進(jìn)展[9]。Lp-PLA2則是一種能反映動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的炎癥因子，并最終促進(jìn)動(dòng)脈血栓的形成，在急性腦梗死發(fā)病過程中起到極其重要的作用[10]。故本研究在觀察LDL及頸動(dòng)脈斑塊指標(biāo)基礎(chǔ)上，將IL-18與Lp-PLA2納入觀察范圍。

中醫(yī)無急性丘腦梗死病名，依據(jù)其臨床表現(xiàn)可納入“中風(fēng)”范疇。近年研究表明，針灸對減輕腦梗死損害有積極作用，可通過促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子表達(dá)，協(xié)調(diào)肌肉及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)[11-12]；同時(shí)針刺頭部穴位對治療缺血性腦梗死具有整體良性調(diào)節(jié)作用[13]，可改善椎、基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的血液循環(huán)，激活腦缺血半暗帶的受損神經(jīng)功能[14]。本研究針灸取穴以百會、曲池、合谷、內(nèi)關(guān)為主穴，其中百會可醒神益智、交通心腎，可改善昏迷、健忘情況；曲池可和胃止嘔、活血通絡(luò)，可對癥治療本病導(dǎo)致的嘔吐、偏癱等癥狀和體征；內(nèi)關(guān)、合谷可治療偏癱、眩暈，針刺激內(nèi)關(guān)可以使梗死周邊GAP-43陽性細(xì)胞的表達(dá)明顯增多，改善腦梗死大鼠的神經(jīng)功能，從而促進(jìn)腦梗死區(qū)的組織修復(fù)和神經(jīng)重塑[15]。以上諸穴相互配合，可達(dá)到醒腦開竅、通經(jīng)活絡(luò)、平?jīng)_降逆的功效。臨床配穴時(shí)，加太沖、太溪可滋陰清熱，平肝息風(fēng)；加豐隆、風(fēng)池可化痰通絡(luò)、祛風(fēng)固表；加內(nèi)庭、豐隆可清胃化積、清熱祛痰；加足三里、氣?？梢鏆夥稣?、活血通絡(luò)；加太溪、風(fēng)池可滋陰涵木、祛風(fēng)定眩[16]。以上主穴與配穴相互合用，不僅治標(biāo)與治本相結(jié)合，從根本上治療本病，還可以精簡用穴，減輕患者痛苦。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組；治療2周后，2組血清IL-18、LDL、Lp-PLA2水平及頸動(dòng)脈硬化斑塊大小均降低，且觀察組顯著低于對照組；2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。提示針灸辨證治療丘腦梗死療效確切，能夠有效改善患者臨床癥狀，可能與降低血清IL-18、LDL、Lp-PLA2水平及頸動(dòng)脈硬化斑塊大小有關(guān)，值得臨床進(jìn)一步探討應(yīng)用。