楊朵兒，湯少梁

慢性病是病程較長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作的多種疾病的總稱，具有病因復(fù)雜、防治任務(wù)艱巨的特點(diǎn)［1-2］。慢性病分為傳染性慢性病和非傳染性慢性病，目前以心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癌癥為主的非傳染性慢性病在全球的病死率超過(guò)了60%［3］。由慢性病導(dǎo)致的死亡發(fā)生率在中低收入國(guó)家很高，慢性病患者的生命質(zhì)量值得重視［4］。健康相關(guān)生命質(zhì)量的測(cè)量可以反映出一個(gè)人健康水平的高低［5］，歐洲五維健康（EQ-5D）量表在慢性病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量測(cè)量中得到了廣泛的運(yùn)用［6］。EQ-5D-5L量表得到的慢性病患者的生命效用值計(jì)算需要通過(guò)積分效用體系的轉(zhuǎn)換，由于國(guó)內(nèi)并未開發(fā)出針對(duì)EQ-5D-5L量表的積分體系，國(guó)內(nèi)大多學(xué)者采用英國(guó)或日本的積分體系［7］。2017年，四川、河北位于全國(guó)省市GDP總量排行前10位［8］，而甘肅是倒數(shù)第5位［9］?？紤]到經(jīng)濟(jì)水平，本研究選擇四川、河北、甘肅3省作為典型調(diào)查地區(qū)，利用英國(guó)EQ-5D-5L積分體系來(lái)計(jì)算3省慢性病患者生命效用值，分析3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素，為慢性病防治提供理論參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用分層抽樣與隨機(jī)抽樣結(jié)合的方法，每個(gè)省份選取1家三級(jí)醫(yī)院、2家縣級(jí)醫(yī)院作為樣本，于2017年5、7、11月對(duì)四川、河北、甘肅3省9家醫(yī)院，共745名慢性病住院患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）至少患有以下慢性病的1種（本文研究的慢性病以心腦血管疾病、糖尿病、癌癥等非傳染性慢性病為主，為了擴(kuò)大樣本采集的包容度，包括了呼吸系統(tǒng)疾病中的肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等疾病，也涵蓋了消化系統(tǒng)疾病里的慢性咽炎、食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎等疾病和肝膽類疾病包括膽結(jié)石、慢性膽囊炎、肝病、肝硬化等疾?。宦圆〗越?jīng)過(guò)所在醫(yī)院醫(yī)生確診；（2）具備一定理解能力進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因疾病而無(wú)法開口說(shuō)話或因聽(tīng)力不好等身體障礙無(wú)法交流；（2）有精神方面疾?。唬?）不愿意參加此次調(diào)研。本研究共發(fā)放問(wèn)卷745份，回收有效問(wèn)卷721份，回收率為96.8%。

1.2 研究方法 采用課題組自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)慢性病患者的基本情況與健康相關(guān)生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員征得患者知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。問(wèn)卷由兩部分組成：（1）慢性病患者個(gè)人情況調(diào)查表，包括戶口、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、過(guò)去1年健康體檢情況、慢性病患病情況，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI），BMI（kg/m2）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）［10］。依據(jù)2006年《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》將患者分為4類，分別是消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（24 kg/m2≤ BMI＜28 kg/m2）、肥胖（BMI≥ 28 kg/m2）［11］。（2）EQ-5D-5L 量表，包括慢性病患者行動(dòng)能力、自我照顧、日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪。問(wèn)卷中的職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)來(lái)源選項(xiàng)為了確保樣本信息的全面涵蓋，設(shè)置了其他選項(xiàng)。職業(yè)中其他包括不便分類的從業(yè)人員、有工作地點(diǎn)靈活的自由職業(yè)者等；醫(yī)療保險(xiǎn)類型中其他包括商業(yè)保險(xiǎn)等；經(jīng)濟(jì)來(lái)源中其他包括儲(chǔ)蓄、意外收入等。

1.3 健康相關(guān)生命質(zhì)量評(píng)價(jià) 本研究的健康相關(guān)生命質(zhì)量的測(cè)量指標(biāo)采用EQ-5D-5L量表獲取。EQ-5D量表有EQ-5D-3L量表與EQ-5D-5L量表2個(gè)版本，本研究選用EQ-5D-5L量表。EQ-5D-5L量表是在EQ-5D-3L量表的基礎(chǔ)上優(yōu)化的版本，EQ-5D-3L量表存在天花板效應(yīng)，具有局限性［12］。EQ-5D-5L量表每個(gè)維度分為5個(gè)水平，即沒(méi)有困難、輕微困難、中等困難、嚴(yán)重困難及極度困難［13］。每例慢性病患者的健康效用值是通過(guò)EQ-5D-5L量表獲取的數(shù)據(jù)通過(guò)積分體系轉(zhuǎn)換所得。本研究選用英國(guó)的積分體系計(jì)算樣本中慢性病患者的健康效用值（見(jiàn)表1）。英國(guó)EQ-5D-5L積分體系中差異系數(shù)為 0.968［14］。

1.4 Tobit截取回歸模型 Tobit模型于1958年由諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者James Tobin提出，是經(jīng)濟(jì)學(xué)和管理學(xué)領(lǐng)域常用的截取回歸模型［15］。根據(jù)英國(guó)EQ-5D-5L積分體系所算出的721名慢性病患者的健康效用值在-3.5～1.0，健康效用值作為因變量的取值范圍是受到限制的，具有被截取的特點(diǎn)。因此，本研究選用Tobit截取回歸模型來(lái)確定影響川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素。本研究使用的Tobit回歸模型如下：y*=βx+ε i=1，2，……，N。其中，潛在變量y*iiii表示實(shí)際觀察值，xi代表影響川冀甘3省慢性病患者健康效用值的第i個(gè)變量，β代表未知參數(shù)，說(shuō)明變量i對(duì)健康效用值的影響大小，εi代表隨機(jī)干擾項(xiàng)。因?yàn)榻】敌в弥瞪舷逓?，因此

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 16.15錄入和整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 25.0和Stata 14.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x ±s）表示，方差齊兩組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊兩組間比較采用t'檢驗(yàn)，方差不齊多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，等級(jí)資料組間比較采用Jonckheere-Terpstra檢驗(yàn)；采用Tobit模型分析川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量 川冀甘3省慢性病患者在5個(gè)維度按有困難者占比排序?yàn)椋禾弁椿虿皇娣?2.7%）、焦慮或沮喪（61.6%）、日?；顒?dòng)（39.5%）、行動(dòng)能力（38.8%）、自我照顧（35.4%，見(jiàn)表2）。

2.2 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量比較川冀甘3省慢性病患者日?；顒?dòng)、疼痛或不舒服、焦慮或沮喪健康相關(guān)生命質(zhì)量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；行動(dòng)能力、自我照顧健康相關(guān)生命質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 不同特征慢性病患者健康效用值比較 3省慢性病患者的平均年齡為（62.2±14.3）歲，健康效用值為（0.75±0.28），健康效用值為1的患者有123例（17.1%）。不同戶口、性別、職業(yè)、過(guò)去1年健康體檢情況、呼吸系統(tǒng)疾病患病情況、消化系統(tǒng)疾病患病情況、心血管疾病患病情況、糖尿病患病情況、肝膽類疾病患病情況、癌癥患病情況患者健康效用值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；不同年齡、BMI分類、婚姻狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、經(jīng)濟(jì)來(lái)源、腦血管疾病患病情況患者健康效用值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表4）。

表2 基于EQ-5D-5L量表的川冀甘3省721例慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量〔n（%）〕Table 2 Health-related quality of life of 721 patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu based on EQ-5D-5L Scale Table

表3 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量比較〔n（%）〕Table 3 Comparison in health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan，Hebei and Gansu

2.4 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素分析 以川冀甘3省慢性病患者健康效用值為因變量，以各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、職業(yè)、慢性病病種（呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病以及癌癥）為川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

以四川省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結(jié)果顯示，婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)來(lái)源為四川省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

以河北省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、BMI分類、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型為河北省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表7）。

以甘肅省慢性病患者健康效用值作為因變量，各因素作為自變量，建立Tobit回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、BMI分類、婚姻狀況、職業(yè)、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、慢性病病種（呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病以及癌癥）為甘肅省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素（P＜0.05，見(jiàn)表8）。

3 討論

3.1 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示，川冀甘3省慢性病患者在“疼痛或不舒服”維度的自評(píng)有困難占比最高，該調(diào)查結(jié)果與以往研究結(jié)果一致［16-17］。其次慢性病患者自覺(jué)困難的維度是“焦慮或沮喪”，這可能是由生理上疾病帶來(lái)的不舒適感、自身收入微薄、藥品負(fù)擔(dān)嚴(yán)重［18］、病程長(zhǎng)［19］等原因?qū)е碌模枰嗟年P(guān)注慢性病患者的心理健康問(wèn)題，適當(dāng)進(jìn)行慢性病患者的心理疏導(dǎo)。

表4 不同特征慢性病患者健康效用值比較（x±s）Table 4 Comparison of health utilities index of patients with different characteristics of chronic diseases

3.2 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素 本研究利用英國(guó)積分體系計(jì)算川冀甘3省慢性病患者健康效用值，運(yùn)用Tobit回歸模型分析其健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素，為后續(xù)研究提供參考與借鑒。Tobit模型屬于經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)領(lǐng)域常用的截取回歸模型，左宗力等［20］和楊帆等［21］運(yùn)用了該模型讓因變量受限的取值問(wèn)題得到了合理解決，具有借鑒價(jià)值。

經(jīng)Tobit模型回歸分析得出，年齡是影響川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的主要因素之一，年齡越大，慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量越差，這與現(xiàn)實(shí)情況一致?；橐鰻顩r也是影響川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的因素之一，這與王予［22］和覃朝暉等［23］的研究結(jié)果相一致。良好的親密關(guān)系和人的健康息息相關(guān)［24］，婚姻狀況會(huì)影響慢性病患者的健康狀況。離異的慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量差于婚姻狀況為已婚的患者，因?yàn)殡x異的挫敗和生活上的無(wú)人關(guān)心照顧會(huì)加重病痛對(duì)身心的影響。職業(yè)中機(jī)關(guān)干部是健康相關(guān)生命質(zhì)量的主要影響因素。從事政府機(jī)關(guān)工作的人員工作壓力大，精神容易緊張，失眠情況嚴(yán)重，同時(shí)，血脂異常和糖代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)較高［25］。

表5 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 5 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu，Sichuan and Hebei

表6 四川省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 6 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Sichuan based on Tobit model

經(jīng)Tobit回歸模型分析得出，慢性病中呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病與癌癥對(duì)川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量起負(fù)面影響。呼吸系統(tǒng)疾病的慢性病患者多以咳嗽、胸部不適為主，嚴(yán)重者感到呼吸困難，影響患者日常生活和睡眠狀況，對(duì)患者健康相關(guān)生命質(zhì)量起負(fù)面作用。腦血管疾病的危害程度很高，疾病負(fù)擔(dān)很重［26］。腦血管疾病會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致患者記憶能力、執(zhí)行能力減退，甚至發(fā)生癡呆［27］。癌癥患者的身體與心靈遭受到雙重消極影響，承受著各方面的痛苦與折磨［28-29］，會(huì)給慢性病患者造成困擾。

表7 河北省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 7 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Hebei based on Tobit model

3.3 川冀甘3省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素對(duì)比 本研究利用Tobit回歸模型分析四川、河北、甘肅3省的慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素。通過(guò)對(duì)比數(shù)據(jù)結(jié)果得出，婚姻狀況是3省影響慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的共同因素。這說(shuō)明不論一個(gè)地區(qū)的發(fā)展及經(jīng)濟(jì)水平如何，是否擁有一個(gè)陪伴在身邊的伴侶是影響患者健康的重要因素。甘肅省與河北省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素中都有年齡與BMI分類，年齡大小與身體體型對(duì)于健康程度也很重要。3省有差別的地方是，雖然職業(yè)作為甘肅省與河北省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素，但離退休主要影響甘肅省慢性病患者，而家務(wù)勞動(dòng)主要影響河北省慢性病患者。離退休對(duì)甘肅省慢性病患者的健康有積極影響，因?yàn)閺妮^繁忙的工作中脫離出來(lái)，變得輕松很多，增加了閑暇時(shí)間，減少了壓力［30］。而職業(yè)為家務(wù)勞動(dòng)對(duì)河北省慢性病患者起消極影響，可能與家務(wù)活辛苦繁重與枯燥無(wú)聊有關(guān)。另外，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)類型是河北省與甘肅省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)主要影響甘肅省慢性病患者，而新農(nóng)合主要影響河北省慢性病患者。對(duì)河北省與甘肅省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量起負(fù)面影響，可能是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)制度上銜接不暢、區(qū)域/城鄉(xiāng)/人群差異、重復(fù)參保等公平性問(wèn)題［31］，也可能是醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來(lái)雖承擔(dān)了慢性病患者一部分的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但對(duì)慢性病患者的生命質(zhì)量尤其是心理上的負(fù)面情緒并未起作用。對(duì)于四川省來(lái)說(shuō)，政府救助對(duì)慢性病患者健康起到負(fù)面影響。這可能是因?yàn)楫?dāng)政府去幫助有需要的患者的同時(shí)，容易讓習(xí)慣于政府救助的患者產(chǎn)生心理依賴，對(duì)于恢復(fù)健康去負(fù)擔(dān)自己的生活不再具備主觀能動(dòng)性。

表8 甘肅省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量影響因素的Tobit回歸模型分析Table 8 Influencing factors of health-related quality of life of patients with chronic diseases in Gansu based on Tobit model

對(duì)于甘肅省來(lái)說(shuō)，呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病和癌癥是該地區(qū)慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素；而對(duì)于河北省和四川省來(lái)說(shuō)，慢性病病種的區(qū)分并沒(méi)有對(duì)兩省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量起到足夠的影響。這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平可能具有一定關(guān)系，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，患病后生命質(zhì)量或許高于欠發(fā)達(dá)地區(qū)。同時(shí)，甘肅省獨(dú)特的氣候特征和地形地貌造成該地的空氣質(zhì)量一般，造成呼吸系統(tǒng)疾病是甘肅省慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的影響因素之一。

3.4 局限性及相關(guān)建議 本文的調(diào)研地區(qū)選擇存在局限性，課題組下一步會(huì)增加具有代表性的調(diào)研地區(qū)，以便收集更多數(shù)據(jù)進(jìn)行我國(guó)各區(qū)域慢性病患者健康相關(guān)生命質(zhì)量的合理對(duì)比。通過(guò)本次研究結(jié)果，從慢性病的防治上，建議甘肅省多關(guān)注患有呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管疾病及癌癥的患者。建議各地區(qū)加強(qiáng)對(duì)健康體檢的重視程度，以實(shí)現(xiàn)慢性病的早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療。建議除了致力于減輕慢性病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)之外，還要關(guān)注慢性病患者的心理健康，尤其是老年人、離異人口的心理問(wèn)題，多做心理疏導(dǎo)。

作者貢獻(xiàn)：湯少梁負(fù)責(zé)論文整體框架設(shè)計(jì)和思路指導(dǎo)；楊朵兒負(fù)責(zé)文獻(xiàn)收集、數(shù)據(jù)處理與分析、論文撰寫。

本文無(wú)利益沖突。