馬敬 郭金寶 錢俊勇

江蘇省常州市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇常州 213001

放療是鼻咽癌等頭頸部惡性腫瘤的治療方法之一，但放療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會對正常組織帶來損傷，其中，耳蝸接收的放療劑量可達(dá)96%，故放射性耳蝸損傷一直是頭頸部惡性腫瘤放療后不容忽視的后遺癥[1]。既往多數(shù)研究將鼓膜切開、鼓膜置管作為放射性耳蝸損傷及其繼發(fā)中耳滲液的治療方式，其治療效果確切但患者耳漏、穿孔發(fā)生率較高，生活質(zhì)量及放療進(jìn)程受到明顯影響[2]。因此，本研究選取126例患者分析其放射性耳蝸損傷的特點(diǎn)，對比不同防治方案效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已取得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。2014年8月至2017年5月于我院接受調(diào)強(qiáng)放療，且放療后出現(xiàn)放射性耳蝸損傷[3]的126例患者納入研究。入組患者排除合并分泌性中耳炎以及放療前聽力水平異常者。在征得患者知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分別納入觀察組、對照組，各63例。

1.2 治療方案

兩組患者均接受營養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素、減輕耳內(nèi)水腫、抗感染等常規(guī)綜合治療[4]，并給予注射用氨磷?。ㄉ唐访⒚赘Ｍ?，大連美羅大藥廠，國藥準(zhǔn)字H20010403，規(guī)格0.4 g）靜脈滴注：將200～300 mg/m2氨磷汀溶于50 mL生理鹽水中混合，15 min內(nèi)滴注完畢，每日1次。在上述治療方案的基礎(chǔ)上，觀察組加用銀杏葉提取物注射液（商品名金納多，臺灣濟(jì)生化學(xué)制藥廠股份有限公司，注冊證號HC20140019，規(guī)格17.5 mg: 5 mL）靜脈滴注：將20 mL銀杏葉提取物注射液溶于250 mL 5%葡萄糖溶液中混合，靜脈滴注，每日2次。治療方案以2周為1療程，兩組患者均接受1療程治療。

1.3 觀察指標(biāo)分析

分別于治療前、治療后，使用AC40聽力測試儀（上海益聯(lián)醫(yī)學(xué)儀器發(fā)展有限公司），對兩組患者氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾變化進(jìn)行檢測，并檢測中耳滲液超氧化物歧化酶（SOD）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、丙二醛（MDA）水平，取靜脈血檢測血清內(nèi)皮素（ET）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、可溶性血管細(xì)胞間粘附分子-1（sVCAM-1）水平[5-6]。此外，參照相關(guān)文獻(xiàn)，評價(jià)臨床效果：顯效為內(nèi)耳干凈清潔，未見溢液及黏膜充血、水腫，聽力正常；有效為內(nèi)耳溢液較前減少，黏膜可見輕微充血、水腫，聽力改善；無效為內(nèi)耳溢液、聽力未見改善或進(jìn)一步加重，黏膜可見明顯充血、水腫[7]；總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

分析軟件使用SPSS 22.0，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

兩組患者性別比例、年齡、病程等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。126例患者均出現(xiàn)不同程度的耳痛、耳悶癥狀，并伴有氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾的上升，其中26例（20.63%）合并低頻感音神經(jīng)性聽力下降，40例（31.75%）合并高頻感音神經(jīng)性聽力下降，未見發(fā)生感音神經(jīng)性耳聾者。

2.2 聽閾變化

兩組患者治療后氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾均較治療前下降，觀察組治療后氣導(dǎo)聽閾、骨導(dǎo)聽閾低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者聽閾變化比較（dB，）

表1 兩組患者聽閾變化比較（dB，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與觀察組同時(shí)期比較，#P＜0.05

指標(biāo) 觀察組（n=63） 對照組（n=63）治療前 治療后 治療前 治療后氣導(dǎo)聽閾 51.86±7.30 25.81±2.44* 52.05±7.49 31.85±3.27*#骨導(dǎo)聽閾 25.26±3.89 14.26±2.03* 25.18±3.42 18.95±2.31*#

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化

兩組患者治療后中耳滲液SOD均較治療前升高，MDA、LPO較治療前下降，觀察組治療后SOD高于對照組，其MDA、LPO低于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后血清ET、sVCAM-1均較治療前下降，CGRP均較治療前升高，觀察組治療后ET、sVCAM-1低于對照組，其CGRP高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者中耳滲液氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組患者中耳滲液氧化應(yīng)激指標(biāo)變化比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與觀察組同時(shí)期比較，#P＜0.05

指標(biāo)觀察組（n=63） 對照組（n=63）治療前 治療后 治療前 治療后SOD（U/L） 87.52±8.31 146.71±13.89* 87.33±8.40 122.35±11.57*#MDA（mmol/L） 9.47±1.08 3.07±0.31* 9.52±0.99 6.62±0.58*#LPO（μmol/L） 7.95±0.47 3.05±0.26* 7.84±0.52 5.60±0.23*#ET（ng/L） 145.26±11.85 110.03±8.42* 146.08±12.24 129.58±9.14*#sVCAM-1（ng/mL） 317.30±19.52 198.56±12.34* 325.91±18.46 261.38±17.59*#CGRP（ng/mL） 226.18±10.39 441.60±35.18* 225.34±10.69 362.71±30.51*#

2.4 臨床效果

觀察組臨床總有效率為85.71%，高于對照組的60.32%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療期間均未見不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

我國鼻咽癌年發(fā)病率約為10～25/10萬[8]。鼻咽癌放射治療是最為有效的治療方式[9]。有報(bào)道指出，放療所致鼻咽癌患者感音神經(jīng)性耳聾的發(fā)生率高達(dá)26.8%，且其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與放療劑量密切相關(guān)[10-11]。

本組患者臨床癥狀以耳悶、耳痛為主，并伴有氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽閾下降，患者低頻聽力損傷較高頻更為明顯，而高頻聽力損傷被認(rèn)為是感音性耳聾的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，本研究126例患者中無1例進(jìn)展至感音性耳聾，考慮與其病程較短有關(guān)，由于耳蝸外毛細(xì)胞壞死具有不可逆性，注重放射性耳蝸損傷的早期識別與治療，對于預(yù)防聽力下降進(jìn)展至感音性耳聾至關(guān)重要。

放射性耳蝸損傷患者還伴隨著嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。耳蝸內(nèi)SOD濃度較高，但在外界因素的刺激下，LPO自由基水平上升可造成聽覺受損并誘發(fā)感音性耳聾[13]，這也是患者治療前SOD偏低但MDA、LPO水平較高的主要原因。ET具有收縮血管功能，放射性耳蝸損傷患者治療前大幅升高的血清ET水平意味著迷路動脈收縮強(qiáng)烈，此時(shí)患者內(nèi)耳循環(huán)障礙明顯，內(nèi)耳毛細(xì)胞變性壞死嚴(yán)重[14]；CGRP是拮抗ET的擴(kuò)血管物質(zhì)，在感受雙耳聲刺激強(qiáng)度差異、辨別聲源位置及方向中發(fā)揮作用[15]，有研究指出，CGRP可能與耳蝸神經(jīng)刺激誘導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用有關(guān)[16]，本研究患者治療前CGRP水平普遍較低，其擴(kuò)血管功能受到明顯抑制；sVCAM-1參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展，放射性耳蝸損傷患者治療前大幅上升的血清sVCAM-1水平與內(nèi)耳微循環(huán)受阻有關(guān)，而內(nèi)耳微循環(huán)受阻也是造成患者聽力下降的重要因素[17]。

與對照組相比，觀察組防治總有效率達(dá)到85.71%，顯現(xiàn)出銀杏葉提取物對放射性耳蝸損傷的確切治療效果，銀杏葉提取物具有清除體內(nèi)過多自由基作用，可通過抑制細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，達(dá)到保護(hù)細(xì)胞膜、阻止自由基損傷的目的；另一方面，通過刺激兒茶酚胺釋放、抑制兒茶酚胺降解，銀杏葉提取物還可促進(jìn)動脈舒張，保持動靜脈血管張力，從而拮抗劇烈炎癥反應(yīng)所致內(nèi)耳微循環(huán)受阻[18]。

綜上所述，放射性耳蝸損傷的特點(diǎn)以耳悶、耳痛、聽力下降為主，隨病程進(jìn)展，其高頻聽力下降愈發(fā)明顯甚至有感音神經(jīng)性聾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，劇烈的氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)可能是造成患者聽力下降的重要原因之一。在綜合治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)用氨磷汀、銀杏葉提取物等抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物，能夠有效改善患者聽力，預(yù)防感音性耳聾等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。