劉士波 孫勃 李小東 王培 甄瑞鑫 張忠?guī)r

1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院手足外科；2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科；3.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，河北承德 067000

手外傷包括腕關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的所有外傷和腕關(guān)節(jié)以近的上肢軟組織損傷，是我國常見的外傷性疾病[1]。與身體其他部位外傷相比，手外傷對患者的生命威脅較小，但手部在日常工作、生活中扮演的重要角色，使其發(fā)生外傷后可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前多數(shù)關(guān)于手外傷的研究均集中在臨床治療與功能康復(fù)，但關(guān)于手外傷術(shù)后感染的研究較為缺乏，而手外傷術(shù)后感染不僅可影響患者恢復(fù)質(zhì)量、引發(fā)手功能障礙，還可能造成永久性手功能殘疾[3]。此次研究分析673例手外傷患者術(shù)后感染發(fā)生率及影響因素，希望為臨床手外傷感染的防治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

673例手外傷患者2014年3月至2016年10月于我院接受急診清創(chuàng)縫合手術(shù)且臨床資料保存完整。男391例，女282例，年齡14～75歲，平均（48.71±6.48）歲，損傷類型：開放性578例，閉合性95例；受傷原因：壓砸傷231例，切割傷185例，絞傷149例，挫傷83例，其他25例。

1.2 統(tǒng)計分析方法

結(jié)合患者病歷、護(hù)理記錄、實驗室及細(xì)菌學(xué)檢查等資料，參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]對患者進(jìn)行分組，將發(fā)生手外傷術(shù)后感染者納入感染組，將未發(fā)生術(shù)后感染者納入非感染組，計算患者術(shù)后感染發(fā)生率，整理感染組病原菌分布及兩組患者臨床資料，采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，應(yīng)用多因素Logistic回歸分析模型，總結(jié)影響手外傷感染的相關(guān)因素，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。探討預(yù)防及治療對策。

2 結(jié)果

673例手外傷患者中，共有34例患者發(fā)生術(shù)后感染，發(fā)生率為5.05%。34例術(shù)后感染患者均接受病原學(xué)檢查，共檢出致病菌42株，其致病菌以革蘭陰性菌為主，占76.19%，銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷白桿菌為常見革蘭陰性致病菌，占比分別為21.43%、19.05%、19.05%。革蘭陽性菌占總體比例為23.81%，以金黃色葡萄球菌為主，占比11.90%。

將感染組與非感染組一般臨床資料進(jìn)行比較，兩組間年齡、受傷后就診時間、創(chuàng)面污染程度、手術(shù)時間及合并基礎(chǔ)疾病率、創(chuàng)面引流率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 感染組與非感染組臨床資料比較（n/%）

（表1）續(xù)

多因素Logistic回歸分析得出：年齡≥60歲、受傷后就診時間≥6 h、創(chuàng)面重度污染、手術(shù)時間≥2 h、合并基礎(chǔ)疾病是影響手外傷術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 影響手外傷術(shù)后感染的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

在日常生活和工作中，手部需接觸各種工具、物件，且在摔倒、撞擊發(fā)生時，機(jī)體反射性扶持、支撐，使得手部成為全身最易受傷的部分[5]。手外傷包括手指和肌腱組織的損傷，及時清創(chuàng)縫合是臨床治療手外傷的重要原則，但患者術(shù)后感染發(fā)生率較高，據(jù)報道，手外傷患者術(shù)后感染率高達(dá)13%～40%，嚴(yán)重的術(shù)后感染不僅會對治療效果造成不良影響，還可加劇手部創(chuàng)傷，甚至對受損區(qū)域皮膚、手外形及功能恢復(fù)帶來負(fù)面作用[6-7]。因此，手外傷術(shù)后感染的防治具有必要性。

此次入組患者術(shù)后感染率達(dá)5.05%，感染患者感染灶標(biāo)本共分離致病菌42株，其中革蘭陰性菌占76.19%，與近年來開放性外傷感染革蘭陰性菌占比持續(xù)上升的趨勢具有一致性[8]。除重視術(shù)后感染的預(yù)防外，及時將創(chuàng)面分泌物送檢，根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果選用敏感抗生素，也是避免細(xì)菌耐藥性進(jìn)展、有效預(yù)防和控制術(shù)后感染的關(guān)鍵。

為進(jìn)一步明確手外傷術(shù)后感染的預(yù)防對策，本研究采用多因素Logistic回歸模型，對影響患者術(shù)后感染的相關(guān)因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲可使患者手外傷術(shù)后感染風(fēng)險上升4.586倍，其原因與老年患者器官功能的衰退、免疫功能的下降有關(guān)，上述生理改變使老年患者成為手外傷術(shù)后感染的易感人群[9-10]。大量報道顯示，手外傷患者受傷至手術(shù)前時間段內(nèi)感染幾率最高，且隨著時間延長，患者耐藥菌攜帶概率有所上升[11]，清創(chuàng)縫合術(shù)中無法清除耐藥菌[12]，均導(dǎo)致受傷至就診時間≥6 h者有著更高的術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。創(chuàng)面重度污染意味著組織損傷廣泛、傷口內(nèi)存在大量異物，可使患者術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險大幅上升，對于該類患者，徹底切除被污染和嚴(yán)重破壞失去活力的組織，使污染的創(chuàng)口變?yōu)榍鍧崉?chuàng)口，確保創(chuàng)面閉合，是預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13-14]；此外，若患者創(chuàng)面污染嚴(yán)重且受傷至就診時間較長，一期手術(shù)應(yīng)以清除壞死組織、異物為主，擇期開展二期手術(shù)修復(fù)組織損傷以實現(xiàn)術(shù)后感染的預(yù)防與控制，是保證患者手功能恢復(fù)質(zhì)量的關(guān)鍵[15]。隨著手術(shù)時間的延長，患者創(chuàng)面暴露時間增加，一方面使致病菌感染風(fēng)險上升，另一方面也為致病菌的生長與繁殖提供了有利條件，同時，手術(shù)時間越長，患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng)、免疫功能受損越重[16-17]，故手術(shù)時間≥2 h患者較手術(shù)時間不足2 h患者有著更高的術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險。多數(shù)研究證實，合并基礎(chǔ)疾病是造成外科手術(shù)后感染的獨(dú)立危險因素[18]，與本研究結(jié)論具有一致性，糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病可影響患者免疫功能及創(chuàng)面愈合時間，造成術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險上升，因此，對于合并基礎(chǔ)疾病的手外傷患者而言，圍術(shù)期積極處理基礎(chǔ)疾病，將其血壓、血糖等生化指標(biāo)控制在合理范圍內(nèi)，有望降低手外傷術(shù)后感染發(fā)生風(fēng)險，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

在本次研究中，感染組與非感染組創(chuàng)面引流率存在差異，但多因素分析并未證實創(chuàng)面引流與術(shù)后感染的關(guān)聯(lián)，其原因考慮與接受創(chuàng)面引流者創(chuàng)面污染程度往往較重且手術(shù)時間較長有關(guān)，盡管如此，在臨床實踐中，針對需行創(chuàng)面引流的患者，也應(yīng)強(qiáng)調(diào)引流條放置后縫合張力的選擇，以避免縫合張力過大所致組織缺血、壞死。

總之，在強(qiáng)調(diào)圍術(shù)期嚴(yán)格遵循無菌原則的前提下，注重術(shù)后感染風(fēng)險評估、盡量切斷醫(yī)院感染傳播途徑、積極實施病原學(xué)檢查并選用敏感抗生素，是減少手外傷感染率、促進(jìn)患者早日康復(fù)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，應(yīng)予以重視。