鄭小冬

?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院兒科，海南?？?571100

據報道，我國支原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的10%～30%且呈上升趨勢[1]。除導致嚴重呼吸道癥狀外，支原體肺炎還可引發(fā)消化、神經、血液、泌尿、皮膚、關節(jié)等多臟器損傷[2]。近年來，隨著臨床對支原體肺炎認識的加深，越來越多的觀點認為，在治療支原體肺炎治療的基礎上，重癥支原體肺炎肺內外并發(fā)癥的預防及早期診斷處理也同樣重要[3]。本文即總結支原體肺炎患兒肺內外并發(fā)癥的診斷處理策略。

1 對象

整理我院2015年2月至2017年8月支原體肺炎患兒臨床資料，排除合并肝腎功能不全、免疫功能缺陷等其他全身性疾病患兒以及合并其他嚴重急慢性疾病者?；純壕邮苤гw肺炎常規(guī)治療：阿奇霉素10mg/kg：葡萄糖溶液靜脈滴注，每日1次，連續(xù)使用3～5 d為第一次療程，停阿奇霉素3天，進入第二次療程，改用阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持續(xù)3 d后停藥3 d。必要時進入第三次療程，阿奇霉素口服，每日1次，每次10 mg/kg，持續(xù)3 d后停藥3 d。治愈標準[3]為臨床癥狀完全消失，實驗室指標恢復正常。對合并肺內外并發(fā)癥患兒資料進行分析。共59例患兒發(fā)生肺內外合并癥。

2 結果

2.1 臨床表現

患兒中男37例（62.71%），女22例（37.29%），年齡29 d～14歲，平均（3.58±0.91）歲。均存在咳嗽、發(fā)熱癥狀，部分伴有氣促、喘息。

患兒肺內外并發(fā)癥主要包括：1）胸腔積液（11例，18.64%）：經超聲檢查單側胸腔積液8例，雙側胸腔積液3例。2）消化系統（29例，49.15%）：以納差、惡心、腹痛、腹脹、嘔吐、腹瀉為主，部分出現轉氨酶升高。3）心血管系統（10例，16.59%）：以胸悶、心悸、頭暈、出冷汗、心音低鈍為主，心電圖可見心律不齊、早搏、ST-T段改變，血清學檢查可見心肌酶升高，但心臟彩照檢查未見異常。4）泌尿系統（8例，13.56%）：以少尿、血尿、尿蛋白陽性為主要表現，多可見眼瞼浮腫。5）血液系統（5例，8.47%）：其中輕度貧血2例、血小板減少性紫癜2例、粒細胞減少1例。6）其他（7例，11.86%）：其中肌肉痛2例、中耳炎2例、皮膚損害2例、腸系膜淋巴結炎1例。共有6例患兒合并≥2種肺內外并發(fā)癥。

2.2 治療

合并肺內外并發(fā)癥患兒，予以對癥治療。合并消化系統癥狀予保肝治療；合并心血管系統癥狀的聯合1,6-二磷酸果糖靜滴；患兒退熱時間3～5d，平均退熱時間（2.26±0.98）d，59例患兒中，58例治愈，治愈率為98.31%，余1例好轉出院。隨訪期間復查心臟彩照未見異常，亦未見臨床癥狀復發(fā)、病死。

3 討論

目前美國、歐洲等發(fā)達國家、地區(qū)支原體肺炎的發(fā)病率約為50%，我國支原體肺炎發(fā)病率低于上述水平，但肺炎支原體感染在兒童中的發(fā)生率正呈上升趨勢，其原因一方面與肺炎支原體耐藥率上升、人群密度增加、兒童易感性高有關，另一方面，肺炎支原體檢測技術的不斷完善，也使支原體肺炎的檢出率有所升高[4-5]。

除肺部炎癥表現外，支原體肺炎患兒往往伴有肺內外多系統受累，通常認為，感染誘發(fā)細胞膜內脂蛋白產生大量細胞因子，可能是導致器官損傷的直接原因[6]。感染后機體高凝狀態(tài)所致血管炎、血栓形成，可能是引發(fā)血管閉塞并導致心血管系統并發(fā)癥的重要誘因[7]。此外，支原體與機體心、肺、肝、腎、平滑肌等多器官組織均存在部分共同抗原，肺炎支原體感染后自身抗體產生引發(fā)的自身免疫損傷，也導致支原體肺炎肺外靶器官病變的發(fā)生[8]。

既往研究發(fā)現，不同年齡段支原體肺炎患兒肺內外并發(fā)癥發(fā)生情況存在差異，年齡較小的患兒以肺內并發(fā)癥為主，而年齡較大的患兒則有著更高的肺外并發(fā)癥發(fā)生風險，其原因可能與患兒免疫系統發(fā)育日趨完善、強烈的免疫反應導致了更為嚴重的免疫損傷有關[9-10]。對于以肺內癥狀為主的患兒而言，臨床診斷一般可考慮到支原體肺炎風險，但首發(fā)肺外癥狀的支原體肺炎誤診率較高，而治療時機的貽誤極有可能導致病情進展甚至威脅患兒生命健康[11]，因此，在支原體肺炎肺內外并發(fā)癥的診斷處理中，首先應強調肺外并發(fā)癥的識別。

本研究中，消化系統并發(fā)癥是支原體肺炎患兒最常見的并發(fā)癥，與過往報道一致[12]。該類患兒臨床表現以肝功能損害為主，查體或超聲檢查常見肝臟腫大，結合惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等臨床表現，一般不難做出診斷；治療中應加用對癥、保肝治療，多可獲得滿意效果。心血管系統并發(fā)癥的發(fā)生與組織器官免疫損傷、血管栓塞有關[13]，故患兒以胸悶、心悸、氣短、頭暈為主要臨床表現，嚴重者可發(fā)生心肌炎、心包炎甚至心力衰竭，根據體格檢查所示心音低鈍、心電圖檢查所示室性早搏、實驗室檢查所示心肌酶譜、肌鈣蛋白異常，以及心臟超聲檢查所示心包積液甚至心臟擴大，能夠為心血管系統并發(fā)癥的診斷提供一定參考；對于該類患兒而言，可予抗感染、阿司匹林治療，必要時需加用丙種球蛋白[14]。泌尿系統并發(fā)癥的發(fā)生與肺炎支原體感染所致腎小球系膜區(qū)免疫復合物的形成有關[15]，需注重與鏈球菌感染后急性腎小球腎炎的鑒別，一般無需特殊處理，行抗感染治療后泌尿系統并發(fā)癥可自行好轉。支原體肺炎患兒血液系統并發(fā)癥以血小板減少、溶血性貧血為主，通常在發(fā)病7 d左右出現，但多數呈自限性，臨床癥狀緩解后患兒溶血過程一般可得到控制，對于病情迅速進展并發(fā)生肺炎支原體相關性嗜血細胞綜合征者，應及早明確診斷并積極給予丙種球蛋白、糖皮質激素治療，盡可能阻斷免疫瀑布形成所致病情急劇惡化[16]。除此之外，部分患兒也可發(fā)生肌肉痛、關節(jié)痛、中耳炎等肺外并發(fā)癥，臨床工作中亦應考慮到支原體肺炎可能。

支原體肺炎肺內并發(fā)癥除胸腔積液，對肺不張外、氣胸、壞死性肺炎、肺栓塞、閉塞性支氣管炎等較為少見并發(fā)癥[17]亦應予以高度重視。