潘青 劉慶淮

1.南京醫(yī)科大學(xué)，南京 210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院眼科，南京 223300；3.江蘇省人民醫(yī)院眼科，南京 210029

近視是最常見的屈光不正，數(shù)據(jù)表明，近年來我國兒童近視發(fā)病率呈上升趨勢，其原因與兒童戶外活動減少、近距離用眼時間增加有關(guān)[1]。光學(xué)矯正是臨床常用的近視控制手段之一，角膜塑形鏡是一種逆幾何多邊弧設(shè)計(jì)的硬性角膜接觸鏡，多年來臨床實(shí)踐表明，與佩戴普通框架眼鏡比較，角膜塑形鏡在控制近視進(jìn)展及眼軸伸長方面作用明顯[2]。減少旁中心離焦眼鏡是國內(nèi)2013年出現(xiàn)的光學(xué)矯正設(shè)備，其適應(yīng)范圍較角膜塑形鏡更為廣泛[3]，但目前關(guān)于該矯治方法效果及安全性的研究較為缺乏。此次研究即對照分析兩種矯治方法對近視兒童屈光度、眼軸長度及視覺質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例近視兒童納入此次前瞻性對照研究。年齡8～13周歲，裸眼視力＜0.8、最佳矯正視力＞1.0且散光＜1.50 D，均為雙眼近視，符合角膜塑形鏡及減少旁中心離焦眼鏡矯治適應(yīng)證[4]；排除合并內(nèi)眼疾病或眼病家族史者。在征得兒童監(jiān)護(hù)人知情同意后，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（角膜塑形鏡組）、B組（減少旁中心離焦眼鏡組）。兩組兒童年齡、性別、病程、近視程度等基線臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 矯治方案

兩組兒童均接受眼科綜合檢查，包括裸眼視力、睫狀肌麻痹后驗(yàn)光、裂隙燈、眼生物測量、彩色眼底照相等，根據(jù)角膜地形圖檢查所致角膜水平/垂直方向曲率選配合適的鏡片。A組使用美國景德嘉潤歐幾里得試戴鏡片，鏡片標(biāo)準(zhǔn)[5]：鏡片上下活動度在1～2 mm范圍內(nèi)；中心定位理想，不會發(fā)生左右運(yùn)動、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動；熒光素染色圖譜內(nèi)反轉(zhuǎn)弧區(qū)、基弧區(qū)、定位弧區(qū)、周弧區(qū)可清晰、準(zhǔn)確顯示。囑兒童每日角膜塑形鏡佩戴8～10 h。B組驗(yàn)配特殊設(shè)計(jì)的旁中心離焦鏡片眼鏡[6]。

1.3 檢查指標(biāo)

分別于戴鏡前、戴鏡6個月后，測量其眼軸長度變化，在睫狀肌麻痹狀態(tài)下驗(yàn)光，獲取近視屈光度變化參數(shù)，屈光度以等效球鏡度衡量[7]。此外，使用歐卡斯（OQAS）客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)，對兒童戴鏡6個月后客觀散射指數(shù)（OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）、斯特列爾比（SR）進(jìn)行分析以評判其視覺質(zhì)量[8]：OSI正常范圍為＜0.5，OSI＞1.5表明眼內(nèi)散射較為嚴(yán)重；MTF越高，視覺質(zhì)量越佳；SR范圍為0～1，SR越大則視覺質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別、近視程度等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、病程、屈光度、眼軸長度等計(jì)量資料以（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 眼軸長度變化

兩組兒童戴鏡6個月后眼軸長度均較戴鏡前增加，A組戴鏡6個月后眼軸長度低于B組，長度增加值低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組兒童戴鏡前后眼軸長度變化比較（mm，）

表1 兩組兒童戴鏡前后眼軸長度變化比較（mm，）

注：與B組比較，*P＜0.05

時期 A組（n=46） B組（n=46）戴鏡前 24.75±0.88 24.69±0.84戴鏡6個月后 24.95±0.67 26.03±0.62長度增加值 0.18±0.31* 1.73±0.46

2.2 屈光度變化

兩組兒童戴鏡6個月后屈光度均較戴鏡前增加，A組戴鏡6個月后屈光度低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組兒童戴鏡前后屈光度變化比較（D，）

表2 兩組兒童戴鏡前后屈光度變化比較（D，）

注：與戴鏡前比較，*P＜0.05

時期 A組（n=46） B組（n=46） P值戴鏡前 -3.00±0.74 -2.79±0.71 ＞0.05戴鏡6個月后 -3.45±0.68* -3.81±0.80* ＜0.05

2.3 視覺質(zhì)量變化

兩組戴鏡6個月后OSI、MTF、SR，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組兒童戴鏡6個月后視覺質(zhì)量比較（D，）

表3 兩組兒童戴鏡6個月后視覺質(zhì)量比較（D，）

指標(biāo) A組（n=46） B組（n=46） P值OSI 0.68±0.11 0.71±0.09 ＞0.05 MTF 37.81±1.76 36.95±1.88 ＞0.05 SR 0.49±0.05 0.47±0.08 ＞0.05

3 討論

近視伴有眼軸增長、角膜曲率改變[9]。除強(qiáng)調(diào)縮短近距離用眼時間、增加戶外活動外，目前臨床控制近視的手段包括藥物、框架眼鏡、接觸鏡等[10]。

大量研究證實(shí)，佩戴角膜塑形鏡是一種安全、有效的可逆性屈光矯正方法，通過后表面四弧設(shè)計(jì)，角膜塑形鏡能夠達(dá)到暫時性重塑角膜的目的，從而降低角膜屈光度數(shù)、改變周邊屈光狀態(tài)[11]，其作用機(jī)制主要包括：1）重塑角膜前表面形態(tài)，促使中央角膜變平、中周部角膜變陡，從而促使周邊屈光度發(fā)生近視性漂移，抑制眼軸、玻璃體腔增長變化；2）角膜塑形鏡佩戴后，眼球成像像質(zhì)可得到明顯改善，更為清晰、舒適的像質(zhì)也有利于延緩近視進(jìn)展[12]；3）作為一種硬質(zhì)鏡，角膜塑形鏡擁有機(jī)械壓迫作用，角膜在受到合適機(jī)械壓迫力的作用下更為平坦，近視發(fā)展也可得到良好控制。此外，人眼在正視化過程中，視覺反饋是視覺發(fā)育的重要環(huán)節(jié)，既往觀點(diǎn)認(rèn)為，黃斑中心凹與視力正式化過程密切相關(guān)，但最新研究發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜在控制眼球增長過程中扮演著較黃斑中心凹更為重要的角色[13]，角膜塑形鏡能夠同時降低中央屈光度與周邊屈光度，達(dá)到延緩或阻止近視進(jìn)展的目的。然而，由于角膜塑形鏡使周邊視網(wǎng)膜屈光相對于黃斑中心凹產(chǎn)生遠(yuǎn)視離焦，兒童眼軸可能發(fā)生補(bǔ)償性增長，并表現(xiàn)為眼軸長度的增加[14]。在本次研究中，A組戴鏡6個月后屈光度增加得到一定控制，但也伴隨著眼軸長度的上升，與既往報(bào)道具有一致性。

除影響屈光度、眼軸長度外，由于角膜塑形鏡直接與眼睛接觸，對佩戴者的環(huán)境及衛(wèi)生條件提出了較高的要求，一旦佩戴不當(dāng)則極易引發(fā)角膜炎等眼部炎癥[15]。同時，作為一種硬質(zhì)鏡，角膜塑形鏡的適用范圍也受到明顯限制，對于近視度數(shù)較高、角膜過于扁平或彎曲、眼瞼過小的近視兒童并不適用。因此，尋求一種更為安全、有效的矯治方案也一直是近年來臨床關(guān)注的重點(diǎn)所在[16]。

減少旁中心離焦眼鏡是一種框架眼鏡，其鏡片折射率為1.55，采用旋轉(zhuǎn)對稱設(shè)計(jì)，鏡片中心20 mm直徑范圍內(nèi)屈光度與相應(yīng)近視度數(shù)符合，離開鏡片中心20 mm處360°向周邊逐漸加光+1.00 D，其度數(shù)呈漸變特點(diǎn)，故能夠達(dá)到抗遠(yuǎn)視焦的目的[17]。同時，減少旁中心離焦眼鏡的球面鏡設(shè)計(jì)亦可有效避免鏡片在黃斑區(qū)投影面上出現(xiàn)明顯的旁中心離焦現(xiàn)象，故對于延緩近視進(jìn)展有著積極作用。然而，本研究B組戴鏡6個月后眼軸長度增長、屈光度進(jìn)展程度較角膜塑形鏡更為明顯，說明減少旁中心離焦眼鏡矯治效果遜于塑形鏡，減少旁中心離焦眼鏡框架眼鏡鏡片在角膜前12 mm處，眼球在鏡片后的轉(zhuǎn)動可能在一定程度上影響其矯治效果[18]。需要注意的是，減少旁中心離焦眼鏡并不存在角膜塑形鏡配適不良、鏡片污染等風(fēng)險(xiǎn)，在使用便捷度、安全性方面擁有更為明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，減少旁中心離焦眼鏡矯治兒童近視的早期效果值得肯定，但其矯治效果較角膜塑形鏡仍存在一定差距。在今后的臨床實(shí)踐中，進(jìn)一步探索兩種矯治方案的中遠(yuǎn)期效果及安全性，以及減少旁中心離焦眼鏡的優(yōu)化思路，對于兒童近視矯正工作的有效開展有著重要意義。