高靜云　李小亞　李佳　董琰

【摘 要】目的：探討幽門(mén)螺桿菌感染與過(guò)敏性紫癜的關(guān)系。方法：報(bào)道2例兒童慢性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染繼之患過(guò)敏性紫癜的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、治療及轉(zhuǎn)歸，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。結(jié)果：2例患兒均因腹痛入院，查體劍突下和或臍周壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征，做小兒胃鏡檢查均診斷慢性淺表性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染，一例伴膽汁反流，予口服阿莫西林克拉維酸鉀、奧美拉唑、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，一例入院第3天雙下肢出現(xiàn)紫癜，一例入院第7天腹痛緩解，準(zhǔn)備出院當(dāng)天又出現(xiàn)腹痛，較劇烈，伴嘔吐，嘔吐物為咖啡色物，雙下肢出現(xiàn)紫癜，又予抗過(guò)敏性紫癜治療好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：幽門(mén)螺桿菌感染是過(guò)敏性紫癜的病因之一；臨床診斷慢性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染的兒童應(yīng)警惕過(guò)敏性紫癜的發(fā)生，尤其有明顯腹痛的兒童；對(duì)過(guò)敏性紫癜兒童尤其是腹型過(guò)敏性紫癜，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染，去除病因，防止復(fù)發(fā)。

【關(guān)鍵詞】幽門(mén)螺桿菌；過(guò)敏性紫癜；兒童

【中圖分類號(hào)】R725.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2018）13--01

幽門(mén)螺桿感染是造成慢性胃炎、消化道潰瘍的重要致病因素。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道，它也引起許多胃腸道外疾病，如過(guò)敏性紫癜等。為探討幽門(mén)螺桿菌感染與過(guò)敏性紫癜的關(guān)系，總結(jié)2例診斷兒童慢性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染繼之患過(guò)敏性紫癜的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料

病例一：患兒男，3歲，主因腹痛7天入院。查體：劍突下壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征。輔助檢查：門(mén)診血常規(guī)WBC19.51×109/L N77.0% RBC5.71H×109/LHb 162g/L PLt 410×109/L；立位腹平片未見(jiàn)明顯異常。入院后查小兒胃鏡示胃底粘液湖呈黃綠色，少量，胃竇四壁粘膜可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀紅斑，考慮慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，碳13呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。腹部彩超示小腸壁增厚，待除外腹型過(guò)敏性紫癜，腹腔多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，考慮偏大淋巴結(jié)。膀胱后方少量積液。初步診斷慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，幽門(mén)螺桿菌感染。第3天雙下肢出現(xiàn)紫癜。補(bǔ)充診斷過(guò)敏性紫癜。予口服阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、奧美拉唑保護(hù)消化道粘膜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，口服鈣劑、維生素C、蘆丁等治療過(guò)敏性紫癜。共住院10天，無(wú)腹痛、嘔吐等消化道癥狀，皮膚紫癜漸消退出院。

病例二：患兒男，9歲，主因腹痛2天入院。查體：劍突下壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征。既往有胃炎病史。輔助檢查：門(mén)診血常規(guī)WBC15.6×109/L N75.2% RBC5.98H×109/LHb 142g/L PLt 326×109/L；入院后查小兒胃鏡示胃竇四壁粘膜可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀紅斑，考慮慢性淺表性胃炎，碳13呼氣試驗(yàn)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性。初步診斷慢性淺表性胃炎，幽門(mén)螺桿菌感染。予口服阿莫西林克拉維酸鉀抗感染、奧美拉唑保護(hù)消化道粘膜、補(bǔ)液等對(duì)癥治療，第7天腹痛已緩解，準(zhǔn)備出院當(dāng)天又出現(xiàn)腹痛，較劇烈，伴嘔吐，嘔吐物為咖啡色物，且雙下肢出現(xiàn)紫癜。補(bǔ)充診斷過(guò)敏性紫癜?？诜}劑、維生素C、蘆丁等治療過(guò)敏性紫癜。共住院14天，病情好轉(zhuǎn)出院。

1.2 方法

采用富士EG-270N5型小兒電子胃鏡。囑受檢患兒含服并慢慢吞服鹽酸利多卡因膠漿5-10ml，予咽部局麻和胃內(nèi)消泡，然后經(jīng)口咽插鏡的方法進(jìn)行檢查，進(jìn)鏡至十二直腸降部。13C尿素呼氣實(shí)驗(yàn)方法：受檢者需空腹2～6小時(shí)，先正常呼吸，通過(guò)導(dǎo)管向集氣袋中吹氣，作為空白對(duì)照待查；隨后用溫開(kāi)水吞服1粒13C膠囊，30分鐘后再通過(guò)導(dǎo)管向集氣袋中吹氣。測(cè)量?jī)x器為德國(guó)瓦格納分析技術(shù)有限公司提供的13C紅外線同位素能譜分析儀。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析出專用試管氣體中的13C/12C比值，即DOB （Delta over Baseline）值，其值大于等于2.5為陽(yáng)性，小于2.5為陰性。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《 小兒慢性胃炎、消化性潰瘍胃鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]和2006《 中國(guó)慢性胃炎共識(shí)意見(jiàn)》[2]進(jìn)行診斷和分型。

2 討論

過(guò)敏性紫癜（HSP） 是一種全身性小血管炎，除毛細(xì)血管外，也可累及微動(dòng)脈和微靜脈，它可引起血液和血漿滲至皮下、粘膜下、漿膜下。非血小板減少性紫癜是其主要臨床特點(diǎn)，主要臨床表現(xiàn)有皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛，常見(jiàn)便血，檢查尿液可有血尿、蛋白尿，多數(shù)呈急性經(jīng)過(guò)，有腎臟損害者病程遷延易反復(fù)。HSP 病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，近來(lái)發(fā)現(xiàn)本病的發(fā)病與 IgA 介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)告[3-5]顯示其發(fā)病的第一誘因是感染。幽門(mén)螺桿菌（Hp）是螺桿狀細(xì)菌，專性微需氧有鞭毛，經(jīng)革蘭染色呈陰性，多存在于粘液層下、粘膜上皮細(xì)胞表面。根據(jù)細(xì)胞毒性相關(guān)基因（cagA基因）和空泡細(xì)胞毒素基因（vacA基因）及蛋白表達(dá)的不同，將Hp菌株分為3型： Ⅰ型含cagA基因， 并表達(dá)cagA蛋白和VacA蛋白，具有較強(qiáng)的細(xì)胞毒性， 與消化性潰瘍及胃癌有關(guān)；Ⅱ型不含cagA基因，不表達(dá)cagA蛋白和VacA蛋白，細(xì)胞毒性較弱，感染后只引起慢性淺表性胃炎；中間型僅單獨(dú)表達(dá)cagA蛋白或VacA蛋白。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道Hp 感染與HSP 發(fā)病有關(guān)[6-8]。目前認(rèn)為Hp感染引起HSP 的發(fā)病機(jī)制可能與Hp感染后的炎癥和免疫反應(yīng)有關(guān)，但尚無(wú)定論，仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。程書(shū)權(quán)[9]認(rèn)為在Hp及其代謝產(chǎn)物對(duì)皮膚的持續(xù)刺激下，發(fā)生一系列免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管基底膜，將補(bǔ)體C3活化為C3a、C5a、C3b等過(guò)敏毒素，形成膜攻擊單位，一方面引起中性粒細(xì)胞趨化吞噬免疫復(fù)合物，導(dǎo)致組織損傷和皮膚壞死性血管炎，另一方面致使炎性遞質(zhì)釋放，并削弱胃粘膜屏障功能，增加機(jī)體與消化道內(nèi)食物、藥物、病原體等變應(yīng)原的接觸機(jī)會(huì)，放大過(guò)敏反應(yīng)程度進(jìn)而罹病。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道抗Hp 細(xì)胞毒素相關(guān)基因 A（ CagA） 與正常的血管抗原有交叉反應(yīng)[10]，細(xì)胞毒性高的Hp 感染促使動(dòng)脈管壁的急性炎癥反應(yīng)物增多，故導(dǎo)致血管炎的發(fā)生。本文2例患兒均先診斷慢性胃炎，并檢測(cè)出Hp感染，繼之出現(xiàn)皮膚紫癜，說(shuō)明Hp不僅引起消化道疾病，而且可以誘發(fā)過(guò)敏性紫癜的發(fā)生，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，我們認(rèn)為幽門(mén)螺桿菌感染是過(guò)敏性紫癜的病因之一。

近年來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道，幽門(mén)螺桿菌感染與兒童腹型過(guò)敏性紫癜密切相關(guān)，對(duì)有幽門(mén)螺桿菌感染的腹型過(guò)敏性紫癜兒童給予抗幽門(mén)螺桿菌治療，可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)[11-12]。李豐等[13]對(duì)87例過(guò)敏性紫癜兒童行電子胃鏡檢查，其中77例有消化道癥狀兒童的胃鏡顯示70例有胃腸粘膜改變，2例無(wú)消化道癥狀的患兒在內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有胃腸粘膜改變，消化道粘膜病變表現(xiàn)為充血、水腫、片狀出血、糜爛等。病變以十二指腸降部及球部最常見(jiàn)。且消化道內(nèi)鏡下病變較重組幽門(mén)螺桿菌感染率高于病變較輕組。郝靜等[14]報(bào)道，36例有腹痛而無(wú)皮疹，腹部B超顯示腸壁水腫，懷疑HSP而行胃鏡，鏡下多見(jiàn)粘膜充血水腫，伴有出血斑點(diǎn)，或伴有表淺糜爛，未見(jiàn)到潰瘍，病變相對(duì)較輕。追蹤此36例患兒，均在1-2周后出現(xiàn)皮膚紫癜，而最終確診為HSP。本文2組病例均以腹痛為主要表現(xiàn)，行胃鏡檢查首先診斷胃炎，但病例一患兒腹部彩超示小腸壁增厚，待除外腹型過(guò)敏性紫癜，病例二患兒既往有胃炎病史。是否對(duì)腹型過(guò)敏性紫癜的胃鏡表現(xiàn)沒(méi)有認(rèn)識(shí)導(dǎo)致誤診，還是胃炎和過(guò)敏性紫癜同時(shí)存在還有待今后工作中進(jìn)一步探討?？傊?，臨床診斷慢性胃炎伴幽門(mén)螺桿菌感染的兒童應(yīng)警惕過(guò)敏性紫癜的發(fā)生，尤其有明顯腹痛的兒童；對(duì)過(guò)敏性紫癜兒童尤其是腹型過(guò)敏性紫癜，應(yīng)常規(guī)檢測(cè)幽門(mén)螺桿菌感染，去除病因，防止復(fù)發(fā)。

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