郭朝檁　何兆龍

【摘 要】目的：對比不同神經(jīng)阻滯法對鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果及神經(jīng)損傷程度。方法：2017年1月～2018年4月，醫(yī)院骨外科收治的鎖骨骨折患者80例，按照入院順序分組，對照組、觀察組各40例，對照組超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，觀察組進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，選擇性聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯/頸淺叢神經(jīng)阻滯、采用“滑行法”進(jìn)行阻滯等。結(jié)果：觀察組麻醉效果優(yōu)率高于對照組，麻醉相關(guān)不良事件合計發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間與對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后24h地佐辛首次使用時間高于對照組、術(shù)后24h地佐辛使用量低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：新的方法一定可以提高麻醉的質(zhì)量，可以減少不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求，但是不能減少神經(jīng)損傷，甚至可能因更多的穿刺、阻滯，存在潛在的技術(shù)風(fēng)險，對醫(yī)師操作水平提出更高的要求。

【關(guān)鍵詞】鎖骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；麻醉；神經(jīng)阻滯

【中圖分類號】R68 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）13--01

鎖骨骨折是常見的骨折，約占全身骨折的1%，多合并肩部損傷，后遺癥發(fā)生率較高，復(fù)雜骨折往往需要內(nèi)固定手術(shù)治療，特別是近年來內(nèi)固定技術(shù)明顯進(jìn)步，適應(yīng)證明顯擴(kuò)大，越來越多的鎖骨骨折選擇內(nèi)固定手術(shù)。麻醉是鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的重要工作，直接影響手術(shù)的療效、預(yù)后[1]。為進(jìn)一步提升鎖骨骨折患者內(nèi)固定術(shù)的麻醉效果，醫(yī)院嘗試對麻醉進(jìn)行改良，取得較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

以2017年1月～2018年4月，醫(yī)院骨外科收治的鎖骨骨折患者入組。入選對象80例，其中男51例、女29例，年齡（45.1±10.5）歲。身高體重指數(shù)（BMI）（24.3±1.6）kg/m2。左側(cè)41例，右側(cè)39例。按照入院順序分組，對照組、觀察組各30例，兩組對象年齡、性別、BMI、骨折部位差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：阻滯前10min，靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05mg/kg，面罩吸氧4L/min，去枕平臥，頭轉(zhuǎn)非手術(shù)側(cè)，二維超聲采集到鎖骨下動脈、臂叢神經(jīng)、第一肋骨、胸膜最佳橫斷面，醫(yī)囑患者深呼吸，辨別胸膜。在肌間溝水平掃出臂叢神經(jīng)，下滑探頭至鎖骨，觀察臂叢神經(jīng)的走形，確定分布，擬穿刺點2%利多卡因2～3ml局部麻醉，20G穿刺針刺入，平面內(nèi)技術(shù)沿探頭縱向軸前進(jìn)，定位針尖，進(jìn)入神經(jīng)集群所在平面后，回抽無血，注入預(yù)配的羅哌卡因混合液，超聲下監(jiān)視確認(rèn)行程“暈圓征”，若未達(dá)到預(yù)計的浸潤效果，則另行入針，神經(jīng)旁注藥物，直至所有的神經(jīng)被藥物浸潤。

觀察組：①選擇性的聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、頸淺叢神經(jīng)阻滯，主要針對常規(guī)切口、手術(shù)預(yù)計時間較長（>100min）、超聲定位前、中斜角肌肌間溝，同法進(jìn)行神經(jīng)組織，15min后再進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯；②改良阻滯技術(shù)，采用“滑行法”進(jìn)行阻滯，配合咳嗽等方法以利于顯像胸膜；③穿刺針距離探頭位置1～2cm，盡量選擇超聲實時顯像、高頻率超聲，分辨不清的對象可以注入少許的水，以利于顯出針尖的位置；④手術(shù)較長的對象可以進(jìn)行連續(xù)的神經(jīng)阻滯；⑤對于麻醉藥物的選擇，可以選擇右美托咪定配合羅哌卡因麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉效果評價，麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況，阻滯持續(xù)時間，術(shù)后24h地佐辛首次使用時間、術(shù)后24h地佐辛使用量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，時間資料服從正態(tài)分布，采用（Mean± SD）符號（）表示，地佐辛量、時間按照采用中位數(shù)與四分位距M（P25-P75）表示，非參數(shù)檢驗，觀察組與對照組采用t檢驗，麻醉相關(guān)不良事件發(fā)生情況、麻醉效果比較采用 檢驗，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組麻醉效果優(yōu)率高于對照組，麻醉相關(guān)不良事件合計發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。觀察組的感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)阻滯持續(xù)時間（59.4±8.4）min、（46.5±4.3）min，對照組（56.3±7.4）min、（44.2±8.0）min，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的術(shù)后24h地佐辛首次使用時間、術(shù)后24h地佐辛使用量分別為13.1（12.0～15.3）h、7.5（5.0，1.0）mg，對照組則為11.4（8.6，13.1）h、10.0（10.0～15.0）mg，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)首選的麻醉方式，患者滿意率高，操作簡單，局麻用量少，但是在實踐過程中麻醉效果影響因素較多，追加藥物頻率較高，術(shù)中躁動發(fā)生率高[2]。為此，醫(yī)院嘗試對原有的方法進(jìn)行改良，包括選擇性聯(lián)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯、采用“滑行法”進(jìn)行阻滯、配伍右美托咪定、連續(xù)阻滯等，明顯提高了麻醉質(zhì)量，麻醉效果優(yōu)率達(dá)到87.50%，不良事件發(fā)生率顯著下降[3]。與此同時，觀察組對象術(shù)后鎮(zhèn)痛需求更少。

參考文獻(xiàn)

張云慧，顧新宇，劉清仁.超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉在脛骨骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31（3）：228-230.

楊建生，韓啟民.電針刺激聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉對鎖骨骨折手術(shù)的影響[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2014，20（07）：972-973+1012.

孫麗娜，趙軍艦，武菁華.不同神經(jīng)阻滯法用于鎖骨骨折內(nèi)固定麻醉效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2014，57（02）：166-167.