張磊 尚振

[摘要] 目的 對比分析DHS（動力髖螺釘）與PFNA（股骨近端防旋髓內(nèi)釘）固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法 方便選取2015年8月—2017年8月該院骨科接診的78例老年股骨粗隆間骨折患者作為觀察對象，根據(jù)隨機對照試驗方法將入選患者分為兩組，每組39例。一組患者采用DHS治療，即對照組，另一組患者采用PFNA治療，即治療組。通過觀察兩組患者的手術相關指標、骨折恢復優(yōu)良率、并發(fā)癥情況，對比DHS與PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。結(jié)果 治療組患者功能恢復優(yōu)良率94.87%明顯高于對照組化患者功能優(yōu)良率79.49%（χ2=10.582 2，P=0.001 1）；與對照組比較，治療組手術時間更短、出血量更少、負重時間及骨折愈合時間更短（P<0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率5.13%%明顯少于對照組并發(fā)癥發(fā)生率30.77%（χ2=22.318 4，P=0.000 0）。 結(jié)論 DHS與PFNA固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的理想術式，但與DHS比較，PFNA固定治療更利于骨折愈合，且術后并發(fā)癥少，手術時間短，出血少，較DHS固定治療更有優(yōu)勢，更具有臨床推廣價值。

[關鍵詞] 動力髖螺釘治療；股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0062-04

[Abstract] Objective This paper tries to compare and analyze the clinical efficacy of DHS （dynamic hip screw） and PFNA （proximal femoral nail） in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Methods 78 elderly patients with intertrochanteric fractures admitted from August 2015 to August 2017 in this hospital were convenient selected as observation objects. According to randomized controlled trials， the selected patients were divided into two groups， with 39 in each group. One group of patients was treated with DHS， as the control group， and the other group was treated with PFNA， as the treatment group. By observing the relevant indicators of surgery， fracture recovery， excellent rate， and complications of the two groups of patients， compared the clinical efficacy of DHS and PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. Results The excellent and good rate of functional recovery in the treatment group was 94.87%， which was significantly higher than that in the control group 79.49%（χ2=10.582 2， P=0.001 1）. Compared with the control group， the treatment group had shorter operation time， less bleeding， and weight-bearing time. The fracture healing time was shorter （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was 5.13% was significantly lower than that in the control group（30.77%）（χ2=22.318 4， P=0.000 0）. Conclusion Both DHS and PFNA fixation are ideal for the treatment of intertrochanteric fractures in the elderly. However， compared with DHS， PFNA fixation is more conducive to fracture healing， and has fewer postoperative complications， shorter operative time， less bleeding， and is more stable than DHS. There are advantages and more clinical promotion value.

[Key words] Dynamic hip screw treatment； Proximal femoral nail treatment； Aged； Intertrochanteric fracture of femur

股骨粗隆間骨折屬骨科常見病，在老年人群中發(fā)病率較高。由于粗隆部血運豐富，骨折后盡早采取理想的內(nèi)固定治療，患者骨折愈合情況良好，但若內(nèi)固定方式選擇不當，術后易發(fā)生髖內(nèi)翻，加上患者需長期臥床休養(yǎng)，并發(fā)癥較多。因此，選擇何種內(nèi)固定治療方式是骨科醫(yī)生的研究熱點。DHS和PFNA均是治療老年股骨粗隆間骨折的常用術式，但對于選擇何種內(nèi)固定治療方法臨床尚無統(tǒng)一標準[1]。臨床一般通過患者骨折類型、合并癥、身體狀況來選擇手術方式。而老年股骨粗隆間骨折患者機體功能差，手術耐受性低，加上老年人通常伴有不同程度骨質(zhì)疏松，從而影響內(nèi)固定的效果[2-3]。所以，治療老年股骨粗隆間骨折的理想術式應當具備療效佳，骨折愈合時間短，預后好等優(yōu)點[4]。該研究通過隨機對照試驗方法對該院2015年8月—2017年8月接診的78例患者進行分析，旨在探討DHS與PFNA固定治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究方便選取該院骨科接診的78例老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)隨機對照試驗方法將患者分為兩組。治療組：39例患者中含男性23例，女性16例；患者年齡66～79歲，平均年齡（72.5±2.5）?；颊呤軅颍航煌▊?4例，摔傷17例，墜落傷8例；Evans分型：I型7例，II型13例，III型17例，IV型2例。對照組：39例患者中含男性21例，女性18例；患者年齡65～77歲，平均年齡（71.0±2.8）。患者受傷原因：交通傷13例，摔傷15例，墜落傷11例；Evans分型：I型8例，II型14例，III型15例，IV型2例。兩組老年患者的年齡、性別、受傷原因及Evans分型資料比較，均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），符合隨機對照試驗方法的條件。

納入標準：①患者經(jīng)X線檢查和CT檢查確診。②患者年齡至少65歲。③CT檢查未見股骨頭壞死或髖關節(jié)炎。④患者及家屬知情同意，簽署《知情同意書》，經(jīng)該院倫理委員會批準同意。

排除標準：①CT提示股骨內(nèi)側(cè)弓不完整，后側(cè)皮質(zhì)可見粉碎現(xiàn)象。②合并其他部骨折。③患者心肺功能不全，難以耐受麻醉及手術。

1.2 手術方法

術前準備：入選后，立即對老年患者患側(cè)實施皮膚牽引，并拍攝雙側(cè)股骨正側(cè)位片。測量髓腔大小，并選擇與髓腔大小相符的PFNA釘以及DHS鋼板，手術前，靜注低分子肝素實施抗凝治療，手術前1 d停止用藥。

對照組：組內(nèi)老年患者行DHS固定治療，術前30 min，預防性使用抗生素，患者保持仰臥位，臥于骨科牽引床上，并給予神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉滿意后，手術切口位于患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處，手術切口為股骨外側(cè)自切口，沿切口分離外側(cè)肌下間隙，并充分顯露股骨面。沿股骨粗隆下方2 cm處的方向鉆入導針，導針與股骨頭保持135°頸干角和15°的前傾角。在C型臂X線機的引導下確定導針位置，并測量其長度，隨后實施鉆孔和攻絲操作，最后拔出導針，將粗螺紋釘擰入，保持釘尾和股骨外緣處于平行狀態(tài)。選擇合適的套筒鋼板用螺釘充分固定于股骨干外側(cè)。對于不穩(wěn)定性骨折患者而言，可適當在粗隆部添加1枚拉力螺釘，防止旋轉(zhuǎn)。最后安裝尾帽，沖洗術區(qū)，留置引流管，縫合手術切口。

治療組：組內(nèi)老年患者行PFNA固定治療，麻醉方式、術前準備、手術體位與對照組相同。在C型壁X線機的輔助下對患側(cè)實施縱向牽引復位，手術切口位于股骨大轉(zhuǎn)子上方，手術切口長度為5 cm，于大轉(zhuǎn)子上方內(nèi)側(cè)約0.5 cm的地方鉆入導針，進入髓腔，并使用空心磚進行擴孔，將直徑合適的PFNA主釘置入髓腔，然后將導針拔出后，調(diào)整主釘位置、深度、前傾角，然后將螺紋導針放入，在C型臂X線機的輔助下查探導針位置，若符合醫(yī)生要求則開始敲入合適的螺旋刀片，并間期鎖定，根據(jù)患側(cè)骨折以及骨質(zhì)的情況，采用固定螺釘實施遠端固定，固定滿意后安裝尾帽，沖洗術區(qū)，留置引流管，縫合手術切口。

1.3 療效評判標準

臨床療效：參照Harris評分標準評估臨床療效，總分為100分，其中包括功能47分，疼痛44分，畸形4分，關節(jié)活動5分。Harris評分共分為4級，優(yōu)：分值為90～100分；良：分值位80～90分；中：分值為70～79分；差：分值<70分。

1.4 觀察指標

手術相關指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、負重時間、骨折愈合時間。并發(fā)癥：記錄患者術后髖關節(jié)內(nèi)翻、深靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 統(tǒng)計方法

研究獲得數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)和計量資料分別以（%）和（x±s）表示，由χ2和t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組患者功能恢復優(yōu)良率94.87%，明顯高于對照組功能恢復優(yōu)良率79.49%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術相關指標

與對照組比較，治療組手術時間更短、出血量更少、負重時間及骨折愈合時間更短，兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 并發(fā)癥情況

治療組中，未見內(nèi)固定斷裂，見1例髖關節(jié)內(nèi)翻，1例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%（2/39）；對照組中，有5例髖關節(jié)內(nèi)翻，4例內(nèi)固定斷裂，3例深靜脈血栓，并發(fā)癥發(fā)生率為30.77%（12/39），治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=22.318 4，P<0.000 0）。

3 討論

股骨粗隆間骨折屬骨科疾病，好發(fā)于老年群體，多數(shù)患者伴有骨質(zhì)疏松和其他內(nèi)科疾病，因此，術后并發(fā)癥多，手術風險大。傳統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的方法為非手術治療，但非手術治療的時間長，患者發(fā)生并發(fā)癥的風險高，常見并發(fā)癥包括壓瘡、靜脈血栓、墜積性肺炎等，極易危及患者生命[5]。近些年國內(nèi)的醫(yī)療技術水平顯著提高，內(nèi)固定技術在各類骨折治療中的療效較為突出，這就為老年股骨粗隆間骨折的治療提供新的方法。

DHS是傳統(tǒng)治療老年股骨粗隆間骨折的方法，該內(nèi)固定方法屬于板式髓外固定系統(tǒng)[6]。DHS鋼板近端套筒和鋼板結(jié)合部位的拉彎力較大，因此可獲得比較可靠的牢固效果，且具備理想的加壓功能以及滑動功能，同時還具備動靜兩性加壓，向骨折端實施加壓和收縮就能起到理想的的固定效果。DHS滑動釘與鋼板之間的連接具備較高的靈活性，因此能夠?qū)⒐跔蠲婧褪笭蠲婵刂圃诳烧{(diào)范圍內(nèi)，且操作簡單[7]。但DHS所存在的缺點也比較多，例如手術切口大、出血多、術區(qū)顯露范圍大，加上手術部位與骨折部位非常接近，所以缺乏內(nèi)側(cè)支撐，扭轉(zhuǎn)力較差，在穩(wěn)定性骨折患者中使用尚可，但在不穩(wěn)定性骨折患者中使用，其效果并不理想，原因是股骨距吳志成，鋼板需承受較大壓力，術后骨折移位風險高，鋼板折斷及股骨頭切割等并發(fā)癥難以避免。研究指出，DHS在穩(wěn)定性骨折患者中比較使用，而在不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者中，固定效果并不理想[3]。

PFNA屬新型髓內(nèi)內(nèi)固定系統(tǒng)，所采用的內(nèi)固定物并非螺釘而是螺旋刀片，且同時具備抗旋轉(zhuǎn)和加壓的作用[4]。與DHS比較，PFNA的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下四個方面：①PFNA負重軸距離髖關節(jié)較近，力壁距離短，可通過PFNA將負荷向股骨干轉(zhuǎn)移，從而保證了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，提高其強度。②對于伴有骨質(zhì)疏松的患者而言，采用螺旋刀片鎖定技術仍是可行的，通過打入螺旋刀片實施旋轉(zhuǎn)操作能夠?qū)琴|(zhì)加壓，從而使其間斷接觸面與骨質(zhì)形成錨合力，保證了股骨頭頸的內(nèi)固定效果。另外，螺旋刀片與主釘之間會形成一種特殊形態(tài)，而這種形態(tài)不僅能夠獲得滿意的支撐效果，還能預防刀片旋轉(zhuǎn)。刀片的置入，無需擴髓操作，從而減少的骨量流失，降低了術后并發(fā)癥風險。③PFNA屬于微創(chuàng)固定系統(tǒng)，無需過多剝離組織，從而可保證骨折端的生物環(huán)境，從而更利于骨折愈合，手術操作時間也更短。由于術中無需擴髓，因此可避免發(fā)生內(nèi)在性失血，從而降低了手術風險。該研究結(jié)果也證實，治療組的手術時間更短，出血量更少，骨折愈合時間及負重時間更短，說明PFNA固定治療較DHS更有優(yōu)勢。

陳曉雪等人[8]對45例老年股骨粗隆間骨折患者進行研究，其中26例采用PFNA內(nèi)固定治療，19例采用DHS內(nèi)固定治療，結(jié)果提示，PFNA優(yōu)良率為95.15%，其優(yōu)良率明顯高于DHS組的優(yōu)良率78.95%，而PFNA組未見并發(fā)癥，而DHS出現(xiàn)了26.32%（5/19），該研究認為，PFNA的內(nèi)固定效果優(yōu)于HDS內(nèi)固定治療。該研究結(jié)果提示，治療組患者功能恢復優(yōu)良率較對照組明顯提高，而術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低，進一步證實了PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效。

綜上所述，DHS與PFNA固定均是治療老年股骨粗隆間骨折的理想術式，但與DHS比較，PFNA固定治療更利于骨折愈合，且術后并發(fā)癥少，手術時間短，出血少，較DHS固定治療更有優(yōu)勢。

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（收稿日期：2018-02-23）